Verseny az egészségügyben?

Figyelem! Kérjük az értelmezésénél a megjelenés időpontját (2007. december 1.) vegye figyelembe!

Megjelent a Cégvezetés (archív) 114. számában (2007. december 1.)
Szöveg nagyítása Szöveg kicsinyítése Nyomtatás
A kormány 2007. október 30-án benyújtotta az egészségbiztosítási rendszer átalakításáról szóló törvényjavaslatát, amely alapján 2008-tól megkezdődhet a kötelező egészségbiztosítás alapvető, rendszerszintű átalakítása. A tervek szerint 2009-től Magyarország is átlép a "több-biztosítós" államok sorába. Írásunk röviden bemutatja a törvényjavaslat alapján körvonalazódni látszó új rendszert, különös tekintettel a biztosítottakra (leendő pénztártagokra), a közeljövőben váró változásokra.

A jelenlegi egészségbiztosítási rendszer

#?-:nbsp;

A több mint százéves magyarországi társadalombiztosítási rendszer lényege egy olyan kockázatközösség megteremtése, amely biztosítja egyrészt az igazságosság és méltányosság elvének érvényesülését az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférésben, másrészt a szolidaritás elvének szem előtt tartását a finanszírozásban.

A társadalombiztosításnak (és ezen belül az egészségbiztosításnak), mint a nemzetgazdaság autonóm, elkülönült, társadalmi kockázatközösségen alapuló, szolidaritási elven, állami garanciával működő, önálló gazdasági alapokkal rendelkező alrendszerének a jelenlegi formája 1989 és 1993 között alakult ki. 1991-ben megtörtént a Társadalombiztosítási Alap két részre osztása: Egészségbiztosítási Alapra és Nyugdíjbiztosítási Alapra. 1993-ban pedig létrejött az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP). Az Egészségbiztosítási Alap ma is állami garanciával (költségvetési háttérrel) működik, melynek fő bevételi forrása a járulékokból származó bevétel.

A reform szükségessége

#?-:nbsp;

Az egészségügy jellemző, meghatározó és egyre súlyosbodó problémája a forráshiány. A lakosság elöregedése és az egészségügy megállíthatatlan költségrobbanása miatt jelen formájában egyre nehezebben finanszírozható az egészségügy.

A mellékelt ábra jól mutatja, hogyan változik a magyar társadalom korösszetétele. Nyilvánvaló, hogy egyre kevesebb járulékfizető "tart el" egyre több olyan egészségügyi szolgáltatásra jogosult biztosítottat, akiknek nem kell járulékot fizetniük. Ez következik egyrészt az átlagos élettartam növekedéséből (pedig Magyarország ebben a tekintetben az uniós átlag alatt van; lásd a vonatkozó ábrát), másrészt az egyre kevesebb gyermek születéséből. A "potyautasok" kiszűrése csak a helyzet javítására elegendő, de a problémát nem oldja meg.

Az orvostudomány és a technika fejlődésével egyre több speciális eszközre és tudásanyagra van szükség. A műszaki-tudományos fejlődés költségigénye igen magas, így az, ami technikailag lehetséges, gazdaságilag nem feltétlenül engedhető meg. Az emberek igényei egyre magasabbak, az egészség a jóléti társadalmakban felértékelődött, és az életminőség-elvárásaink is változtak.

Az egészségügyben zajló struktúraváltozásnak, az egészségbiztosítási rendszer átalakításának elsődleges célja egy korszerű, az ellátásokkal konzisztens, a szolidaritás elvét szem előtt tartó finanszírozási háttér kialakítása.

Az Egészségügyi Minisztérium sokszor hangoztatott álláspontja szerint a reform lényege, hogy a társadalombiztosítás működtetését új, egymással versenyző szereplőkre bízza az állam. A szabályozott verseny javuló minőséget és hatékonyságot eredményez. A minisztérium által kiadott jogalkotási koncepció szerint a cél a kétszintű verseny: a pénztárak versenyeznek a biztosítottért, ennek eszközeként versenyre kényszerítik az egészségügyi szolgáltatókat is.

A törvényjavaslat

#?-:nbsp;

A 2006-ban megjelent "Zöld könyv az egészségügyről" című elemzés jelölte ki a Gyurcsány-kormány egészségügyi reformjának céljait: "Éljünk minél többen, minél tovább, jobb életminőségben - ez a magyar egészségügyben végrehajtandó minden változás értelme". A reformfolyamat három nagyobb szakaszra épül:

1. szakasz (2006): diagnózis (Zöld könyv) és a reform elindítása (reformtörvények).

2. szakasz (2007-2008): az átalakítás időszaka.

3. szakasz (2008-2009): a fejlesztések és az új biztosítási rendszer beindulásának időszaka.

A 2. és a 3. szakasz megvalósításának keretében került benyújtásra az egészségbiztosítási pénztárakról és a kötelező egészségbiztosítás természetbeni ellátásai igénybevételének rendjéről szóló törvényjavaslat, amely horderejét talán jelzi az a tény is, hogy 157 paragrafusból áll, és az indokolással együtt 152 oldal.

A törvény elfogadására a tervek szerint még ebben az évben sor kerül, és egyes rendelkezések már 2008. január 1-jével hatályba lépnek. Nyilvánvalóan az Országgyűlés a benyújtott javaslatot még igen sok ponton módosíthatja, de az alapvető kérdésekben már nagy változás nem várható (amennyiben azt elfogadják). Fontos megjegyezni, hogy törvény keretjellegű, számos kérdésre nem ad választ, hanem azok rendezését olyan külön jogszabályokra bízza, amelyek még nem ismertek.

Amennyiben az Országgyűlés elfogadja a törvényt, annak kihirdetéséről a köztársasági elnök gondoskodik. Ezen a ponton kulcsszerep juthat a köztársasági elnöknek, hiszen az Alkotmányban biztosított joga, hogy a jogszabályt akár az Országgyűlésnek visszaküldje megfontolás végett, akár az Alkotmánybíróságnak megküldje előzetes normakontrollra.

Nyilvánvaló, hogy ha a köztársasági elnök él az Alkotmány nyújtotta lehetőségével, a törvény nem tud 2008. január 1-jével hatályba lépni. Ez azonban nem feltétlenül jelenti azt, hogy 2009-től nem lép életbe a több-biztosítós rendszer, hiszen az időveszteség pótolható például azáltal, hogy rövidebb idő jut a toborzásra.

Ami nem változik

#?-:nbsp;

Még mielőtt részletesebben megvizsgálnánk az új rendszert, érdemes leszögezni, hogy mi az, ami nem változik.

A járulékok fizetésének és beszedésének módjában nem lesz változás, azt továbbra is az APEH szedi be. Nem változik a járulék mértéke sem. Az egészségügyi ellátások finanszírozásának technikájában nem lesz alapvető változás. Sürgősségi ellátást bármelyik kórházban igénybe lehet venni, és a háziorvost is szabadon lehet megválasztani.

Alapvetően változatlan marad az igénybe vehető egészségügyi ellátások köre is (ezt továbbra is a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény határozza meg).

A főszereplők

#?-:nbsp;

Változnak azonban a szereplők. A jelenlegi rendszer "háromszereplős": OEP, biztosított és egészségügyi szolgáltató.

A modellváltás következtében megnő a résztvevők száma. A változásnak köszönhetően a biztosítottból pénztártag lesz, és az OEP "megsokszorozódik". Feladatait egyrészt az Egészségbiztosítási Alapot Kezelő Szerv (továbbiakban: Kezelő Szerv), másrészt a pénztárak veszik át.

Az egészségbiztosítási pénztár (a törvényjavaslat az EBP rövidítést használja) egészségbiztosítási szolgáltatás nyújtását kötelezően végző, zártkörűen működő részvénytársaság. A jelenlegi javaslat alapján elsősorban szolgáltatásszervező funkciója lesz.

Pénztártagnak az a biztosított személy minősül majd, akinek részére az adott pénztár - erre irányuló jogviszony alapján - egészségbiztosítási szolgáltatás nyújtására kötelezett (jogrendszerünk különbséget tesz majd a biztosított és a pénztártag között).

Az Egészségbiztosítási Alapot a kormány által kijelölt, központi hivatalként működő szerv kezeli. A Kezelő Szerv egyrészt az Egészségbiztosítási Alappal kapcsolatos feladatokat (például egyéni jogosultság-nyilvántartási rendszer működtetése, fejkvóta megállapítása, pénztárak havi egyenlegének rendezése), másrészt hatósági feladatokat (például kiadja a taj-számot igazoló hatósági igazolványt, közigazgatási hatósági eljárásban dönt a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásba történő befogadásáról) lát el.

Az egészségügyi szolgáltató a tulajdoni formától és fenntartótól függetlenül minden, egészségügyi szolgáltatás nyújtására az egészségügyi hatóság által kiadott működési engedély alapján jogosult egyéni egészségügyi vállalkozó, jogi személy vagy jogi személyiség nélküli gazdasági társaság (kivéve a gyógyszertárat, amelyről külön rendelkezik a törvény).

A pénztárak alapítása

#?-:nbsp;

A magyar állam a törvény hatálybalépésétől számított 30 napon belül, azaz elméletileg 2008. január 30-ig, egyszemélyes zártkörűen működő részvénytársaság formájában 22 pénztárat alapít. A 22 pénztár közül 18-at - Pest megye kivételével - egy-egy megyéhez rendel hozzá, négyet pedig az értékesítést követően a Budapestből és Pest megyéből álló térségek egyikéhez (az egyes térségeket jelenleg még előkészítés alatt álló külön jogszabály határozza meg).

Alapelvek és célok

#?-:nbsp;

1. A kötelező egészségbiztosítás kiterjed minden, a Magyar Köztársaság területén lakóhellyel rendelkező természetes személyre.

2. Az egészségügyi szolgáltatások a kötelező egészségbiztosítás keretében a finanszírozási, vizsgálati és terápiás eljárási rendek figyelembevételével - az egészségi állapot által megkövetelt, szakmailag indokolt mértékben és költséghatékonyan - vehetők igénybe. * 3. Az országosan egységes társadalombiztosítási rendszer elve alapján az egészségbiztosítási pénztári rendszer minden biztosítottra vonatkozóan azonos feltételek mellett terjed ki. A finanszírozott egészségügyi szolgáltatások azonos szakmai tartalommal, bármilyen megkülönböztetés nélkül illetik meg a biztosítottakat. * 4. Az egészségügyi szolgáltatások igénybevételéért a pénztártagoknak kizárólag a jogszabályokban meghatározott esetekben és mértékben kell térítési díjat fizetni. * 5. Az összehasonlítható teljesítmény elve és az átláthatóság elve alapján a pénztárnak tevékenységéről olyan nyilvántartásokat kell vezetnie és nyilvánosságra hoznia, amelyek alkalmasak arra, hogy a pénztárak teljesítménye és az általuk nyújtott szolgáltatások minősége megismerhető és összehasonlítható legyen. * 6. A pénztárnak minden pénztártagja számára biztosítania kell az egyenlő bánásmód követelményének érvényesülését mind a pénztártagi jogviszony keletkezésekor, mind az egészségbiztosítási szolgáltatások nyújtása során a pénztártagi jogviszony fennállása alatt. * 7. A kötelező egészségbiztosítási rendszer nyitottságának elve alapján a pénztárak közötti átlépés lehetősége - a törvény szabta keretek között - garantált a pénztártagok számára. * 8. A zárt gazdálkodás elve alapján a pénztár gazdálkodása kizárólag a törvényben meghatározott tevékenységekre irányulhat. * 9. A fejkvótabevétel egészségügyi szolgáltatások fedezetére szolgáló része kizárólag egészségügyi szolgáltatások megvásárlására fordítható, az a pénztár más kötelezettsége fejében nem vonható végrehajtás alá.

A forgalomképes részvények értékesítése, a licitálás

#?-:nbsp;

A pénztárak megalapítását és cégjegyzékbe történő bejegyzését követő 15 napon belül a vagyonkezelő, azaz az állami vagyon felügyeletéért felelős miniszter pályázatot ír ki az egyes pénztárak forgalomképes részvényeinek értékesítése érdekében. A pénztárak 51 százalék szavazati jogot biztosító részvényei a magyar állam forgalomképtelen kincstári vagyonának részét képezik, tehát ezek a forgalomképtelen részvények. A fennmaradó 49 százalék szavazati jogot biztosító részvények az alapításkor a magyar állam üzleti vagyonába tartoznak, ezek a forgalomképes részvények. A forgalomképes részvények értékesítése feltételhez kötött határidős eladási szerződés alapján történik.

A pályázati kiírás során az egyes területekhez hozzárendelt pénztárak forgalomképes részvényeinek értékesítésére a törvényben előírt sorrendet kell követni. Először a Budapestből és Pest megyéből álló térség egy-egy területéhez, ezt követően alfabetikus sorrendben a Pest megyével határos megyékhez, végül alfabetikus sorrendben a többi megyéhez hozzárendelt pénztár forgalomképes részvényei kerülnek értékesítésre. (Szakmai várakozások szerint országosan 50-100 milliárd forint folyhat be a megyékért és a fővárosért folyó licitekből.) A forgalomképes részvények értékesítéséből befolyt vételár összege kizárólag az egészségügyi rendszer finanszírozására és fejlesztésére szolgál, azt ilyen célra elkülönítetten kell kezelni.

A törvényjavaslat szabályozza, hogy ugyanazon pályázó milyen feltételek mellett szerezheti meg több pénztár forgalomképes részvényeit. Eszerint az értékesítési eljárás során

- ugyanazon pályázó csak két szomszédos megyéhez, illetve területhez rendelt pénztár forgalomképes részvényeit szerezheti meg,

- ugyanazon pályázó által megszerzett megyékben, illetve területeken lakóhellyel rendelkező biztosítottak száma összesen nem haladja meg a 2 millió főt,

- ugyanazon pályázó Budapestből és Pest megyéből álló térségben csak egy pénztár forgalomképes részvényeit szerezheti meg.

A fentiekből adódóan várhatóan 6-10 pénztár működhet majd.

Az el nem kelt forgalomképes részvények megszerzésére a következő forduló(k)ban azok tehetnek ajánlatot, akik korábban már érvényes ajánlatot tettek forgalomképes részvényre.

Ha egy adott pénztár forgalomképes részvényei három forduló alatt sem kerültek értékesítésre, azt az a más pénztár(ak)ban forgalomképes részvényt szerzett pályázó szerzi meg, amely a tagszervezés során a legtöbb tagot toborozza abban a megyében vagy azon a területen, és más pénztár forgalomképes részvényeire a határidős ügyletet megkötötte. Természetesen a részvények eladási árát ebben az esetben is meg kell fizetni.

A törvényjavaslat alapján a határidős szerződés keretében a felek kötelezettséget vállalnak arra, hogy a határidős ügylet lejáratának időpontjában - amennyiben az adott pénztár taglétszáma eléri az 500 000 főt - a vevő (a nyertes licitáló) megvásárolja, az eladó (az állam) eladja a szerződésben meghatározott részvényt, a szerződésben előre meghatározott áron.

A határidős ügylet lejáratának időpontja, azaz az adásvételi szerződés hatályosulásának napja a Kezelő Szerv által az adott pénztár leendő taglétszámáról kiállított hatósági bizonyítványnak a pénztár általi kézhezvételét követő napja. A vevő a forgalomképes részvény ellenértékét a határidős ügylet lejártának időpontjában fizeti meg.

Az adott pénztár akkor kezdheti meg működését, ha a működési engedély kiadását megelőző 30 napban a hozzá bejelentkezett és rendelt biztosítottak száma eléri az 500 ezer főt és nem haladja meg a 2 millió főt.

A toborzás: biztosítottból pénztártag

#?-:nbsp;

A toborzás a pénztár részére történő taggyűjtést jelent. A vevő a határidős szerződés megkötésének időpontjától 2008. július 31-ig folytathat tagszervezést. A tagszervezés költsége a vevőt terheli. A törvényjavaslat rögzíti, hogy a toborzás során milyen módszerekkel és eszközökkel nem élhetnek a pénztárak. Eszerint a tagszervezés során természetes személy, jogi személy, jogi személyiséggel nem rendelkező gazdasági társaság (együtt: tagszervező) közreműködését is igénybe vehetik, de például egészségügyi szolgáltató nem vehet részt a taggyűjtésben. (Ha az egészségügyi szolgáltató a tagszervezésben bármilyen módon részt vesz, a Felügyelet felügyeleti bírsággal sújtja az adott egészségügyi szolgáltatót, amelynek mértéke ismételt jogsértés esetén akár a finanszírozási összeg 50 százalékáig is terjedhet.)

A biztosítottak pontosan tudni fogják, hogy a lakóhelyüket melyik pénztár szerezte meg. A tárca javaslata szerint a licitálást követően indul a toborzás, azaz a biztosítottak a területen működő pénztár(ak) ismeretében dönthetnek arról, melyik pénztárhoz akarnak tartozni.

A vevő a tagszervezés céljából személyes felkereséssel, postai vagy egyéb küldeményben tájékoztatást adhat a pénztárba való belépés feltételeiről és a pénztár által nyújtandó szolgáltatásokról, valamint hozzáférhetővé teszi a belépési nyilatkozat nyomtatványát is. A pénztár által küldött bármilyen nyomtatvány az érintett nevén, lakcímén és taj-számán kívül személyes adatra és egészségügyi adatra vonatkozó kérdést nem tartalmazhat!

Amennyiben a tagszervezési időszak alatt a vevőnek a természetbeni egészségügyi ellátásra jogosult személy számára tett ajánlatát e személy elfogadja (elfogadó nyilatkozat), a pénztár az illetőt nyilvántartásba veszi (a nyilvántartásba vehető adatok: név; születési hely és idő; lakcím; taj-szám).

Elfogadó nyilatkozatot ugyanazon személy érvényesen csak egy pénztárnak adhat. Több elfogadó nyilatkozat adása esetén valamennyi érvénytelen, és úgy kell tekinteni, hogy az érintett személy egyetlen pénztárnak sem adott elfogadó nyilatkozatot! (Tehát nem a legutolsó nyilatkozat tekintendő érvényesnek.)

A pénztár a tagszervezés befejezésétől számított 15 napon belül a hozzá bejelentkezett személyek adatait megküldi a Kezelő Szervnek, amely az érvényes nyilatkozatot adó személyeket leendő pénztártagokként nyilvántartásba veszi. Az egészségbiztosítási szerv az adatállományból létrehozza a leendő pénztártagok nyilvántartását, akként, hogy a be nem jelentkezett személyeket az állandó lakóhelyük szerinti megyéhez, területhez hozzárendelt pénztár leendő pénztártagjaként veszi nyilvántartásba. A Kezelő Szerv a nyilvántartása alapján a leendő pénztártagok létszámáról tájékoztatja az adott pénztárat.

Amennyiben a határidős ügylet lejártakor a pénztár taglétszáma a minimális létszámot, az 500 000 főt eléri, akkor az egészségbiztosítási szerv a leendő pénztártagok nyilvántartását a pénztár rendelkezésére bocsátja. Amennyiben a határidős ügylet lejártakor az adott pénztár taglétszáma ezt a minimális létszámot nem éri el, akkor az egészségbiztosítási szerv a nyilvántartást megsemmisíti.

Amennyiben a határidős ügylet lejártakor valamely pénztárhoz hozzárendelt leendő pénztártagok száma az ugyanazon kisebbségi tulajdonoshoz tartozó pénztártagokkal együtt nem éri el az 500 000 főt, akkor annak forgalomképes részvényeit az állam vételre felajánlja más pénztár kisebbségi tulajdonosainak. Ezt követően az egy kisebbségi tulajdonoshoz tartozó két vagy több pénztár a gazdasági társaságokról szóló 2006. évi IV. törvény (a továbbiakban: Gt.) szabályai szerint két hónapon belül egyesül. Ha a határidős ügylet lejárati időpontjától számított két hónapon belül az állam által vételre felajánlott forgalomképes részvények eladása nem történik meg, akkor egy hónapon belül a pénztárnak egyesülnie kell valamely másik pénztárral. Az adott pénztár kizárólag valamely, a hozzá rendelt területtel, megyével szomszédos megyéhez, területhez hozzárendelt pénztárral egyesülhet.

A határidős ügylet lejártakor az ugyanazon kisebbségi tulajdonoshoz tartozó pénztárhoz hozzárendelt leendő pénztártagok száma nem haladhatja meg a 2 millió főt.

Amennyiben a határidős szerződés teljesült, akkor az azt követő napon az adott pénztár összehívja a közgyűlést az alapszabály - vezető tisztségviselők és vezető állású személyek megválasztása, valamint névérték feletti (ázsiós) tőkeemelés tárgyában való - módosítása érdekében.

Az elfogadott alapszabály-módosítást meg kell küldeni az Egészségbiztosítási Felügyeletnek. A Felügyelet a törvényi feltételek (beleértve a tőkekövetelményt is) teljesülése esetén kiadja a pénztárnak a működési engedélyt.

Az adatkezelés szabályai

#?-:nbsp;

A toborzás alatt a hatályos adatvédelmi előírásokat, különösen az egészségügyi adatok kezelésére vonatkozó rendelkezéseket, mindvégig figyelembe kell venniük a pénztáraknak. A jogszabályok alapján például a személyi adatok közül is csak a legfontosabbakat kezelhetik a pénztárak (név, lakcím, taj-szám). Egészségügyi adatot nem kezelhetnek, és nem is kérhetnek! Az egészségbiztosítási szerv az általa kezelt adatállományt 2008. november 1-jéig átadja a Kezelő Szervnek. A Kezelő Szerv az adatok átadását követően, de legkésőbb 2008. december 31-ig archiválja az átadott adatállományt. Az archivált nyilvántartásból kizárólag bűnüldöző és igazságszolgáltatási szervnek szolgáltatható adat közpénzügyi, bűnüldözési és igazságszolgáltatási érdekből.

Példa fejkvóta számítására, azaz hogyan lehet "jobb üzlet" a kevesebb járulékot fizető biztosított

#?-:nbsp;

Egy 60 ezer forintos nyugdíjjal rendelkező nyugdíjas után az állam befizet évente 64 800 forint járulékot az Egészségbiztosítási Alapba. * Egy havi 800 ezer forintot kereső 35 éves menedzser befizet évente 1440 ezer forint járulékot az Egészségbiztosítási Alapba. * A nyugdíjas után az Egészségbiztosítási Alapból fizetett éves fejkvóta 270 ezer forint. * A menedzser után 58 ezer forint. * Következtetés: Megfelelő állami szabályozással "jobb üzlet" az idős, nyugdíjas biztosított. * Forrás: Egészségügyi Minisztérium * Az adatok az évek óta működő IBR, a kiadásokat figyelembe vevő tényadatai.

Az egészségbiztosítási pénztárak működése

#?-:nbsp;

A pénztár olyan zártkörűen működő részvénytársaság, amelynek alapítója és e törvény szerinti többségi tulajdonosa a magyar állam. Az állami vagyon felügyeletéért felelős miniszter (mint vagyonkezelő) jár el az állam nevében az alapítás során, és gyakorolja az állam részvényesi jogait. A pénztár legalább 20 millió forint jegyzett tőkével, kizárólag pénzbeli hozzájárulással alapítható. A forgalomképes részvények csak törzsrészvények lehetnek.

A pénztárak alapítására és működésére főszabályként a Gt. (kivéve a "Befolyásszerzés. Elismert vállalatcsoport" című V. fejezetet) és az állami vagyonról szóló 2007. évi CVI. törvény szabályait kell alkalmazni.

Egészségbiztosítási szolgáltatást csak a törvényben foglaltak szerint létrehozott és érvényes működési engedéllyel rendelkező pénztárak végezhetnek, más szervezetek nem. A pénztárak főtevékenységként csak egészségbiztosítási szolgáltatást nyújthatnak, melléktevékenységként pedig csak baleset-, betegség- vagy egészségbiztosításhoz kapcsolódó biztosításközvetítői tevékenységet.

A törvényjavaslat taxatíve felsorolja, hogy pénztárban ki nem szerezhet tulajdont, és nem lehet tulajdonos (természetesen ezen előírások az államra nem vonatkoznak). Így például nem lehet tulajdonos:

- gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, orvostechnikai eszköz gyártója, forgalmazója, gyógyászati ellátás nyújtója, gyógyszer forgalomba hozatali engedélyének jogosultja,

- egészségügyi szolgáltató - ideértve a Magyarországon működési engedéllyel rendelkező külföldi székhelyű egészségügyi szolgáltatót is -, valamint annak fenntartója, működtetője, illetve tulajdonosa,

- köztestület,

- más EBP vezető tisztségviselője, annak közeli hozzátartozója, a testvérének házastársa, élettársa, továbbá a házastársának és az élettársának egyenes ágbeli rokona és testvére, valamint az egyenes ágbeli rokonának házastársa,

- aki másik pénztárban részesedéssel, vagy annak tulajdonosában közvetlen részesedéssel bír, illetve másik pénztár felügyelőbizottsági tagja, könyvvizsgálója, ezek bármelyikének e) pont szerinti hozzátartozója,

- akinek üzleti kapcsolatrendszere és tulajdonosi szerkezete kizárja a pénztár fölötti hatékony felügyelet gyakorlását.

A törvényjavaslat alapján tehát maga az egészségügyi szolgáltató, illetve annak fenntartója, működtetője, tulajdonosa nem szerezhet tulajdont egy pénztárban, de pénztár alapíthat egészségügyi szolgáltatót.

A pénztár köteles lesz az általa finanszírozott szolgáltatások megfelelően magas színvonalának biztosítása érdekében minőségbiztosítási rendszert működtetni.

A törvény biztonsági és befektetési szabályokat is rögzít. A pénztár saját tőkéjének minimális szintje (minimális tőke) az alapítás évében 3 milliárd forint, az alapítás évét követő évtől a tárgyév január 1-jén, illetve átalakulás esetén a jogutód, átalakulás napján meglévő taglétszáma alapján, az adott évre érvényes fejkvótamérték figyelembevételével számított éves szintű fejkvótabevétel 5 százalékának megfelelő összeg. A pénztár biztonsági tőkéje a minimális tőke 80 százaléka. A biztonsági tőke 90 százalékát a lekötött tartalékban kell elkülöníteni veszteségrendezés céljára. A pénztár a mindenkori saját tőkéje és a céltartalékok összegének megfelelő mértékű befektetéseket köteles eszközölni.

A benyújtott javaslat szerint működési költségekre a fejkvótabevétel 3,5 százaléka fordítható (ez az egyik legkritikusabb pontja a rendszernek, a korábbi koncepcióban még 4 százalék volt a határ). Egyes számítások szerint ez egymilliós tagság mellett 1,75 milliárd forint, országosan pedig 17-18 milliárd nagyságú összeg lehet. A pénztáraknak ezt a fejkvótából befolyó összegből kell kivonniuk.

A pénztárak a biztosítottakért folytatott verseny keretében kínálhatnak egyes többletszolgáltatásokat, mint például a vizitdíj, kórházi napidíj, valamint a kötelező egészségbiztosítási csomaghoz kapcsolódó térítési díjak összegének átvállalása.

A pénztárak ügyintézése

#?-:nbsp;

Az egyes pénztáraknak munkanapokon napi 8 óra időtartamban kell biztosítani a pénztártagsággal, illetve az egészségügyi szolgáltatásokkal kapcsolatos teljes körű ügyintézést. A javaslat azt is leszögezi, hogy legalább heti egy munkanapon legalább 18 óráig nyitva tartó, akadálymentesített ügyfélszolgálati irodát kell működtetni.

A pénztáraknak ügyfélszolgálati irodát az alábbi városokban kötelező nyitni:

- megyeszékhelyeken (fővárosban), ahol az adott pénztár pénztártagja lakóhellyel rendelkezik,

- azokban a városokban, amelyekben legalább 25 ezer pénztártagja rendelkezik lakóhellyel.

A fentiek alapján előállhatna az a helyzet, hogy valamely pénztár egyetlen taggal rendelkezik valamely megyében, és ott is köteles irodát nyitni. Erre tekintettel a törvény biztosítja azt a lehetőséget, hogy ügyfélszolgálati irodát a pénztárak közösen is működtethetnek.

A pénztárak kötelesek továbbá folyamatosan hívható diszpécserszolgálatot biztosítani.

A pénztárnak rendszeres időközönként frissített tartalommal internetes felügyelettel is rendelkeznie kell, amely alkalmas

a) a szolgáltatások igénybevételének rendjéről, lehetőségeiről, az igénybe vehető egészségügyi szolgáltatók, gyógyszertárak eléréséről szóló tájékoztatásra,

b) a panaszok azonnali fogadására,

c) a nem szerződött egészségügyi szolgáltatónál történő ellátás igénybevételének engedélyezésére.

A honlapon meg kell, hogy találjuk majd - többek között - a szerződésben álló egészségügyi szolgáltatók, vényírási szerződéssel rendelkezők, továbbá az elszámolási szerződéssel rendelkező gyógyszertárak, gyógyászatisegédeszköz-forgalmazók, gyógyászati ellátást nyújtók nevét, székhelyét (telephelyét), elérhetőségét vagy az egészségügyi szolgáltatások körét, azok igénybevételének rendjét is. A pénztárnak tájékoztatást kell nyújtania más pénztárba történő átlépés feltételeiről, annak eljárásrendjéről, a térítésköteles egészségügyi szolgáltatások igénybevételének módjáról, a térítési díj mértékéről, a pénztártagjai által a tárgyévben igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokról és azok után kifizetett, összesített finanszírozási összegről havi bontásban.

A tagok számára megismerhetővé kell tenni a pénztár tulajdonosi szerkezetét, jegyzett tőkéjének összegét, éves beszámolóját.

A javaslat alapján a jövőben a pénztárral, az egészségbiztosítással kapcsolatos ügyeink egy részét elektronikusan is intézhetjük majd.

A pénztár köteles szabályzatban meghatározni panaszkezelési rendjét is. A panasz elbírálásának általános határideje 15 nap, ennél csak rövidebb határidő határozható meg. A Felügyelet fogja ellenőrizni az egyes pénztárak panaszkezelési gyakorlatát.

A tagsági jogviszony

#?-:nbsp;

A pénztártag tagsági jogviszonya kétféleképpen jöhet létre:

a) biztosítottá válás esetén lakóhely alapján történő besorolással,

b) másik pénztárból történő átlépéssel.

Az a) esetben az új biztosítotti jogviszony keletkezése napján a biztosított a lakóhelyéhez hozzárendelt pénztár tagjává válik. A biztosított e jogviszonya keletkezését követő 30 napon belül kezdeményezheti átlépését az általa választott pénztárba.

Az újszülött a születését követően az anya illetékes pénztárának a tagjává válik. Amennyiben az anya személye nem ismert vagy nem pénztártag, az újszülött a születési helyéhez hozzárendelt pénztár tagjává válik. Ezt követően a törvényes képviselő 30 napon belül választhat számára másik pénztárt.

Amikor pénztártaggá válunk, az adott pénztár erről ún. pénztártagsági igazolást ad ki, amely legalább a pénztártag természetes személyazonosító adatait, taj-számát és a pénztár megnevezését tartalmazza.

Amennyiben a tagszervezési időszak alatt a kötelező pénztárnak a biztosított számára tett ajánlatát a biztosított elfogadta, a pénztár a biztosítottat nyilvántartásba veszi. A biztosított érvényes belépési nyilatkozatot csak egy kötelező pénztárnak adhat. A pénztártagokat - a törvényben foglalt kivételekkel - azonos jogok illetik meg, és azonos kötelezettségek terhelik.

A pénztártag tagsági jogviszonyából adódóan alapvetően az egészségügyi szolgáltatások igénybevételére, gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás árához nyújtott támogatásra, egészségügyi szolgáltatások részleges térítési díjához hozzájárulásra jogosult.

A pénztártag biztosítotti jogviszonya időtartama alatt az adott pénztárban fennálló tagsági viszonyáról nem mondhat le, és köteles egyes, jogszabályban meghatározott egészségügyi szolgáltatások igénybevételekor díjat fizetni.

A pénztár az egészségbiztosítási szolgáltatásai nyújtására vonatkozó ajánlatához az ajánlattételtől számított 1 évig kötve van. A törvény kiköti, hogy a pénztár által közzétett bármilyen reklám, a szolgáltatásának tartalmára, minőségére, feltételeire vonatkozó állítás ajánlatnak minősül.

Átlépés egy másik pénztárba

#?-:nbsp;

A pénztártag átlépésére, a tag erre irányuló írásbeli bejelentése alapján, évente kétszer kerülhet sor. Az átlépési nyilatkozatot az általa választott új pénztárhoz kell benyújtani minden év április 15. és május 15., illetve október 15. és november 15. között.

A pénztártag lakóhelyének változása esetén, a fenti időpontoktól eltérően átléphet másik pénztárba a lakóhely megváltozását követő 30 napon belül.

Az átlépés az átlépésre irányuló bejelentést követő július 1-jével, illetve január 1-jével, más esetben az átlépésre irányuló bejelentést követő második hónap 1. napján lesz hatályos. Ezt követően terheli az átvevő pénztárat a szolgáltatási kötelezettség.

Az átadó pénztár az értesítés kézhezvételét követően az átlépő pénztártag számára a pénztártagsága alatt nyújtott egészségügyi szolgáltatásokról részletes elszámolást készít, és azt a törvényben meghatározott határidőn belül - az átlépés megtörténtéről szóló értesítéssel együtt - megküldi az átlépő pénztártagnak. Az átlépés költségeit az átadó és az átvevő pénztár költségeik arányában viseli, azt a pénztártagra terhelni nem lehet.

Az átadó pénztár az átlépés napját megelőző időszakra nézve az átlépő pénztártag által igénybe vett, de még ki nem egyenlített egészségügyi szolgáltatások tekintetében az egészségügyi szolgáltatókkal elszámol. Erre az időszakra vonatkozó elszámolási és egyéb jogviták esetén az átadó pénztár köteles eljárni.

Átlépés esetén az átvevő pénztár a pénztártag rendelkezésére bocsátja a pénztártagsági tájékoztatót, valamint számára pénztártagsági igazolást ad ki.

A pénztárak és az egészségügyi szolgáltatók közötti szerződés

#?-:nbsp;

A pénztár az egészségügyi szolgáltatások nyújtására finanszírozási szerződést köt azzal az egészségügyi szolgáltatóval, amely a pénztárhoz hozzárendelt területen rendelkezik székhellyel, és nem rendelkezik olyan köztartozással, amely esedékességének időpontja 60 napnál régebben lejárt. A pénztárnak a szerződéskötéskor fegyelemmel kell lennie a kapacitások mértékére és összetételére, valamint az elérési szabályok és minőségi követelmények teljesítésére.

A pénztárnak minden háziorvossal szerződést kell kötnie - a szolgáltató székhelyétől függetlenül -, akihez pénztártagjai bejelentkeztek. Ezenfelül köteles az ellátási területén székhellyel rendelkező minden fogorvosi alapellátást nyújtó szolgáltatóval is szerződni.

A fenti kötelező jellegű előírásokon túl a pénztár szabadon dönthet, hogy mely szolgáltatókkal köt további szerződést.

Főszabály szerint a pénztártag annál a szolgáltatónál vehet igénybe ellátást, akivel a pénztárának szerződése van (ez alól több kivételt is megfogalmaz a törvény, például ismeri az eseti finanszírozási szerződés fogalmát).

Ellenérvek

#?-:nbsp;

A benyújtott törvényjavaslat alapján körvonalazódó, hungarikumnak tekintett modellel kapcsolatosan nemcsak a több-biztosítós rendszer ellenzői, hanem annak támogatói is fogalmaznak meg ellenvetéseket.

Az egyik legvitatottabb pont, hogy hogyan lehet kizárni a betegek közötti szelekciót. Sokan kifogásolják, hogy erre vonatkozóan kevés a garanciális szabály. Mások szerint az igazi veszélyt a magyar viszonyok között nem a betegek pénztár általi elutasítása jelenti, hanem az, hogy az egyes szolgáltatók a szükséges költséges beavatkozásokat el fogják-e végezni. Az egészségügyi szolgáltatók alapvető érdeke, hogy a pénztárak tevékenységüket finanszírozzák, vagy éppen a preferált, az átlagnál 10 százalékkal magasabb finanszírozást kapják tőlük. A pénztár szempontjából "jó" szolgáltató az, amelynek az adott ellátásra jutó költségei alacsonyabbak.

A koncepció másik sarkalatos pontja, hogy a pénztárak és a szolgáltatók közti versenytől reméli a javulást. A magyar lakosság nagy része olyan vidéken lakik, ahol a városi vagy megyei kórház, a lakóhelyhez közeli egyetlen szakrendelő érhető el. Ha a lakóhelyhez közel több kórház is van, akkor az eddigi rendszerben megvolt a választás szabadsága, s érzékelhető verseny is volt ilyen kórházak között. Az emberek az egyik kórházba szívesebben jártak szívproblémájukkal, míg a másikba sebészeti ellátást igénylő betegségükkel. A jövőben a pénztár választása egyben azt is jelenti, hogy esetleg csak az egyik kórházba mehetünk - hangsúlyozzák az ellenzők.

Az új modell kulcskérdése a fejkvóta meghatározásának módszere, azaz hogy az egyes pénztártag után az adott pénztár mennyi pénzt kap. Például alapvető kérdés, hogy a fejkvóta kiszámolásánál a lakóhelyet figyelembe veszik-e. (Ettől függően egy észak-magyarországi régióban lakó pénztártag után és egy XII. kerületben lakó azonos nemű és életkorú lakos után kifizett fejkvóta mértéke akár 20 százalékkal is eltérhet. Egyes vélemények szerint amennyiben a fejkvóta meghatározásánál a lakóhelyet nem veszik figyelembe, akkor a legnagyobb verseny az észak-magyarországi régió pénztáráért várható, ugyanis itt az országos átlagnál 10 százalékkal kevesebb az egy főre jutó egészségügyi kiadás.)

Általánosságban megállapítható, hogy a parlamenti vita során a törvény legsarkalatosabb pontjai a pénztárak jogosítványairól, így a menedzsmentjogokról és a fejkvótáról szóló rendelkezések lehetnek.

Menetrend

2007. október közepe

Az egészségbiztosítási törvény tervezete a kormány elé kerül

2007. október 30.

A törvénytervezet parlamenti benyújtása

2007. november-december

A törvénytervezet parlamenti vitája

2007. december vége

Zárószavazás

2008. január 1.

A törvény hatályba lép

2008. január eleje

Nemzetközi pályázat kiírása

2008. tavasz

Licit a területekért

2008. május-július

Toborzás

2008. ősz

A pénztárak végleges struktúrájának kialakulása

2009. január 1-jétől

A pénztárak megkezdik a tényleges működésüket

2009 eleje

A pénztárak folyamatosan átveszik az ellátások finanszírozását

Figyelem! Kérjük az értelmezésénél a megjelenés időpontját (2007. december 1.) vegye figyelembe!

Nyomtatás Főoldalra Nyomtatás Nyomtatás A lap tetejére A lap tetejére