Az egészségügy átalakítása kapcsán ezúttal áttekintjük az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásait, kitérünk a térítésmentességre, a támogatással igénybe vehető szolgáltatásokra, valamint a mentesség feltételeire is.
A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény rendelkezése szerint egészségbiztosítási ellátások keretében egészségügyi szolgáltatás, pénzbeni ellátások, illetőleg baleseti ellátások vehetők igénybe. Az egészségügyi szolgáltatások részben teljesen térítésmentesen, részben az árhoz nyújtott támogatással, illetve a biztosított által részleges térítés mellett, vagy méltányosságból vehetők igénybe.
Térítésmentesen igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások: a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások, körükben a különböző szűrővizsgálatok, a gyógykezelés céljából végzett ellátások, köztük a háziorvosi ellátás, a fogászati ellátás, a járóbeteg-szakellátás, a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás, illetőleg az egyéb egészségügyi szolgáltatások körében a szülészeti ellátás, az orvosi rehabilitáció és a betegszállítás.
Árhoz nyújtott támogatással vehetők igénybe a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és gyógyászati ellátások.
A biztosított által részleges térítés mellett vehetők igénybe bizonyos fogorvosi ellátások, a kizárólag beutalóval igénybe vehető ellátás beutaló nélküli igénybevétele, ha azt sürgősség nem indokolja, az ellátásnak más finanszírozott egészségügyi szolgáltatónál való igénybevétele, valamint az egészségügyi intézményen belüli különleges ellátás (külön szoba, igény szerinti étkezés, magasabb színvonalú ellátás, elhelyezés stb.).
Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár főigazgatója az Egészségügyi Alap költségvetésében meghatározott keretek között méltányosságból is részesíthet arra egyébként nem jogosult személyeket egészségügyi szolgáltatásban a törvény által meghatározott módon.
Háziorvosi ellátás
A biztosított a háziorvosi szolgáltatásokat a külön jogszabály szerint választott háziorvosánál veheti igénybe. Amennyiben választott háziorvosát felkeresni nem tudja, ezeket a szolgáltatásokat annál a finanszírozott szolgáltató háziorvosánál veheti igénybe, amelynek ellátási területén tartózkodási helye van.
A háziorvos feladata:
– az egészséges életmód segítését szolgáló tanácsadás és az egészségi állapot folyamatos figyelemmel kísérése,
– betegsége esetén a háziorvosi rendelőben, illetve amennyiben az egészségi állapot indokolja, otthon történő orvosi vizsgálat és gyógykezelés – ideértve az ellátás során felhasznált, az elsősegély keretében alkalmazott gyógyszert (kivéve a különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszert), illetve kötszert is,
– a háziorvos által kezdeményezett, a biztosított otthonában történő szakorvosi vizsgálat és vélemény,
– krónikus betegsége esetén háziorvosi gondozás, életvezetési tanácsadás és a gyógykezeléshez szükséges, a biztosított vagy a gondozását végző személy által használt diagnosztikus és terápiás eszközök használatának megtanítása,
– a háziorvos rendelése szerint az alapellátás keretében végzett szakápolás,
– keresőképesség elbírálása,
– egyéb orvosszakértői vizsgálat és szakvélemény, amennyiben az társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális juttatásra, illetve külön jogszabályban meghatározott kedvezményre való jogosultság megállapítására irányul.
Megelőző ellátások
Az egészségügyi célú prevenció a betegségek keletkezésének megelőzését, az egészség fenntartását és a szervezet megedzését, illetve az állapotromlás megakadályozását is jelenti. A prevenció célja az egészségi állapot és az életminőség javítása, az egészség védelme, a betegségek, sérülések megelőzése.
Megelőző ellátások életkorcsoportonként
A biztosított és az egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy a kötelező egészségbiztosítás keretében fogászati szűrővizsgálatokat és egyéb, életkorcsoportonként meghatározott megelőző ellátásokat meghatározott gyakorisággal vehet igénybe.
Újszülött
Az újszülött az egészséges fejlettségét ellenőrző, az esetleges károsodások korai felismerését szolgáló szűrővizsgálatokra jogosult.
Vizsgálatok 18 év felett
A 18 éven felüli korosztály az életkornak és a nemnek megfelelő rizikófaktorok által indukált szűrővizsgálatokra, illetve a környezeti tényezők okozta megbetegedések megelőzését és korai felismerését célzó szűrővizsgálatokra (a munkakörialkalmasság-vizsgálat és az ahhoz szükséges további járóbeteg-ellátás kivételével) és évente egy alkalommal fogászati szűrővizsgálatra jogosult.
A 21 éves korban, 21 és 40 éves kor között, 40 és 64 éves kor között, majd 65 éves kor felett támogatással igénybe vehető szűrővizsgálatokat az idevonatkozó jogszabályok részletesen felsorolják.
Orvosi ellátás
Minden betegnek joga van – a jogszabályokban meghatározott keretek között – az egészségi állapota által indokolt, megfelelő, folyamatosan (napi 24 órában) hozzáférhető és az egyenlő bánásmód követelményének megfelelő egészségügyi ellátáshoz. Az egészségügyi ellátások igénybevételéhez különböző feltételek alapján támogatás jár.
Sürgős szükség esetén az életmentő, illetve a súlyos vagy maradandó egészségkárosodás megelőzését biztosító ellátáshoz, valamint fájdalmának csillapításához és szenvedéseinek csökkentéséhez minden betegnek joga van, azzal, hogy ezek támogatása ellátásonként eltérő.
Költségvetési támogatással igénybe vehető orvosi ellátásokat az állam a központi költségvetésből vagy az Egészségbiztosítási Alapból támogatja azzal, hogy az egészségügyi alapcsomag részeként nyújtott ellátások igénybe vehetők az alapul szolgáló jogviszony előzetes igazolása nélkül is.
Az az egészségügyi szolgáltatás, amelynek fedezete a központi költségvetésben és az Egészségbiztosítási Alapon keresztül sincs biztosítva, az egészségügyi szolgáltató által meghatározott térítési díj ellenében, állami támogatás nélkül vehető igénybe. Az egészségügy átalakításának fontos lépése az ún. ellátási csomagok meghatározása, amely az alapcsomagból, a biztosítási jogviszonyhoz kötött ellátásokból, illetve az állam által nem támogatott, térítési díjhoz kötött ellátások kategóriájából áll.
Az egészségbiztosítás által támogatott orvosi ellátások igénybevétele során az ellátásra jogosultságot taj-kártyával, a személyazonosság igazolása mellett lehet igénybe venni. A támogatott egészségügyi ellátás keretében a beteg a kezelőorvos által gyógyító céllal rendelt, az egészségügyi miniszter által az adott ellátásra meghatározott finanszírozási eljárási rend, valamint a vizsgálati és terápiás eljárási rend szerinti szolgáltatásokra jogosult. E szabályoktól a kezelőorvos akkor térhet el, ha a beteg állapota és a gyógyítás szempontjai azt szükségessé teszik.
Előzetes igazolás nélkül járó egészségügyi ellátások
Járványügyi ellátások
A járványügyi ellátások közül:
– a kötelező védőoltás (kivéve a külföldre történő kiutazás miatt szükséges védőoltást),
– a járványügyi érdekből végzett szűrővizsgálat,
– a kötelező orvosi vizsgálat,
– a járványügyi elkülönítés,
– a fertőző betegek szállítása,
– azonnali ellátásra szoruló személy mentése,
– sürgős szükség esetén a jogszabályban meghatározott ellátások.
Sürgős szükség
Az egészségügyi törvény definiálja, hogy mely állapot tekinthető sürgős szükségnek. Ez alapján sürgős szükségnek minősül az egészségi állapotban bekövetkezett olyan változás, amelynek következtében azonnali egészségügyi ellátás hiányában a beteg közvetlen életveszélybe kerülne, illetve súlyos vagy maradandó egészségkárosodást szenvedne.
Sürgős szükség körébe tartozó, életet veszélyeztető állapotok és betegségek például:
– az életet veszélyeztető, vagy maradandó egészségkárosodás veszélyével járó (külső vagy belső) vérzés,
– átmeneti keringés- és/vagy légzésleállással járó állapotok,
– életveszélyes endokrin- és anyagcsere-állapotok, a folyadék- és ionháztartás életveszélyes zavarai,
– eszméletlen állapotok,
– hirtelen fellépő látászavar, látásvesztés, "vörös szem", szemsérülés,
– szepszis,
– szülés, koraszülés, lepényleválás, súlyos terhességi toxémia, eklampszia, újszülött ellátása, akut nőgyógyászati vérzés,
– sokkmegelőző és sokkos állapotok, életveszélyes allergiás és anafilaxiás állapotok, szisztémás és poliszisztémás autoimmun-betegségek krízisállapotai,
– mérgezések,
– akut hasi katasztrófák és azok képében jelentkező, nagy fájdalommal, görcsökkel járó kórképek,
– nyílt törések,
– áramütés,
– heveny pszichés zavarok, pszichózisok.
A sürgős szükség körébe tartozó egészségügyi szolgáltatás
A sürgős szükség körébe tartozó egészségügyi szolgáltatás minden olyan egészségügyi tevékenység, amelyet az életet veszélyeztető állapotok és betegségek szakszerű ellátása, valamint azok maradandó egészségkárosító hatásának megelőzése érdekében – a beteg állapotának stabilizálásáig – végeznek. A beteg orvosi beutaló nélkül akkor kezdeményezheti a járóbeteg- vagy a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátást, ha azt feltételezi, hogy egészségi állapota az azonnali ellátását indokolja, és a beutalásra jogosult orvos felkeresése az ellátását jelentősen késlelteti. Az ellátóintézményben a beteg vizsgálatát követően döntenek az azonnali ellátás szükségességéről. Amennyiben a vizsgálat megállapítása szerint a beteg egészségi állapota nem indokolja az azonnali ellátását, az egészségügyi szolgáltató orvosa a biztosítottat a beutalására jogosult orvoshoz irányítja, ha pedig a beteg ennek közlése ellenére is kezdeményezi az azonnali ellátását, tájékoztatják az orvosi beutaló nélkül, indokolatlanul igénybe vett egészségügyi ellátásért fizetendő térítési díjról.
Vizitdíj és kórházi napidíj
Az egészségügy átalakítását célzó reform keretében, 2007. február 15-étől néhány kivétellel önrészt, ún. vizitdíjat és kórházi napidíjat kell fizetni az Egészségbiztosítási Alap terhére igénybe vehető ellátások után.
Vizitdíj
A kezelés megkezdése előtt vizitdíjat kell fizetni - alkalmanként -, ha az Egészségbiztosítási Alapból finanszírozott, következő ellátásokat tb-támogatással kívánja a biztosított igénybe venni:
– háziorvosi ellátás,
– fogászati ellátás,
– járóbeteg-szakellátás,
– járóbeteg-szakellátás keretében nyújtott orvosi rehabilitációs eljárás.
Ha ugyanannál az egészségügyi szolgáltatónál egy nap több, a beutalási rend szerinti járóbeteg-szakellátást vesz igénybe a beteg, akkor a vizitdíjat csak egyszer, az első ellátás megkezdése előtt kell megfizetni.
A vizitdíj összege alapesetben, alkalmanként 300 forint. Emelt összegű, 600 forintos vizitdíjat kell fizetni egyebek mellett háziorvosi ellátás esetén, ha a beteg saját kezdeményezésére a beteg egészségi állapota által nem indokoltan, a háziorvosi rendelőn kívül veszi igénybe a háziorvosi ellátást.
Emelt összegű, 1000 forintos vizitdíjat kell fizetni például járóbeteg-szakellátás esetén, ha nem annál a tb-támogatott járóbeteg-szakellátó intézménynél veszi igénybe az ellátást, mint ahová a beutalója szól, vagy a csak beutalóval igénybe vehető járóbeteg-szakellátást beutaló nélkül veszi igénybe, vagy ügyeleti ellátás nem sürgős szükség miatti, indokolatlan igénybevétele esetén. 2007. augusztus 1-jét követően a 18 év alatti betegeknek is meg kell fizetni az emelt összegű, 1000 forintos vizitdíjat, ha a járóbeteg-szakellátást nem a beutalón szereplő egészségügyi szolgáltatónál veszik igénybe, illetve ha a beutalóval igénybe vehető ellátást beutaló nélkül veszik igénybe.
Kórházi napidíj
Az orvosi beutalás alapján az aktív és krónikus fekvőbeteg-szakellátások és a rehabilitációs fekvőbeteg-szakellátás igénybevétele esetén, minden megkezdett ellátási (naptári) naponként 300 forintos kórházi napidíjat kell fizetni. A fogyatékos beteg kísérőjének és a 14 évesnél fiatalabb beteg gyermeket kísérőnek nem kell napidíjat fizetnie. Nem kell tovább kórházi napidíjat fizetni, ha a beteg az adott naptári évben már 20 napi kórházi napidíjat megfizetett. A 20 napi megfizetett kórházi napidíjat a tárgyévre vonatkozó nyugtával/számlával, az intézményből távozás (a napidíj-fizetési kötelezettség keletkezése) előtt kell igazolni, a fekvőbeteg-ellátó intézetben.
Vizitdíj, illetve napidíj megfizetése nélkül igénybe vehető ellátások
A fizetési mentességeket egyrészt betegségcsoportokra, másrészt kezelésfajtákra és személyhez fűződő mentességekre lehet osztani.
Nem kell alapösszegű vizitdíjat és kórházi napidíjat fizetni az ún. tartós orvosi kezelések esetén szükséges ellátásokért. Ez a mentesség csak a nem emelt összegű vizitdíjra vonatkozik. Az egyébként beutaló nélkül is igénybe vehető ellátások vizitdíj-fizetési mentességgel, beutaló nélkül a tartós betegséget igazoló egészségügyi dokumentummal vehetők igénybe.
A tartós orvosi kezelés alapján fennálló vizitdíj/kórházi napidíj fizetési mentesség az alapbetegség diagnózisa felállításának dokumentált időpontjától a gyógyulásig, illetve a szakmailag indokolt kontrollvizsgálatok elvégzéséig tart.
Tartós orvosi kezelésnek a következő kezelések minősülnek, amelyek előtt nem kell vizitdíjat fizetni, azonban a kórházi napidíjat meg kell fizetni:
– rosszindulatú daganatos megbetegedésekben szenvedő betegek oki és tüneti kezelése,
– vesebetegek dialíziskezelése és az azzal összefüggő vizsgálatok,
– a véralvadás rendszerének veleszületett betegségeiben szenvedők ellátása,
– a véradással összefüggő vizsgálatok,
– cukorbetegség kezelése,
– szerv- és szövetátültetésre várók, valamint szerv- és szövetátültetésen átesettek gondozása,
– HIV-fertőzés és AIDS-betegség kezelése,
– szkizofrénia, szkizoaffektív pszichózis, súlyos depresszió, súlyos bipoláris szindróma kórképek kezelése,
– kábítószer-függőséget gyógyító kezelés, kábítószer-használatot kezelő más ellátás,
– alkoholfüggőséget gyógyító kezelés,
– dokumentált autoimmun-megbetegedések,
– veleszületett és szerzett vérzékenységek,
– porphyria.
Aki ugyanannál az egészségügyi szolgáltatónál egy nap több járóbeteg-szakellátást vesz igénybe, a vizitdíjat csak egyszer kell megfizetnie.
Vizitdíj és kórházi napidíj megfizetése nélkül igénybe vehető kezelések
Vizitdíj és kórházi napidíj megfizetése nélkül lehet például tüdőszűrő-vizsgálaton megjelenni, függetlenül attól, hogy kötelezően elrendelt-e, de a népegészségügyi célú, célzott szűrővizsgálat, a terhesgondozás, a szülés, a szülészeti ellátás és a gyermekágyas anya gondozása, vagy a pszichiátriai betegek intézeti sürgősségi vagy kötelező gyógykezelése szintén mentes a vizitdíj és kórházi napidíj megfizetése alól.
Személyes mentességi okok
A 18 év alatti betegek után emelt összegű vizitdíjat vagy kórházi napidíjat sem kell fizetni, mert alanyi jogon mentesülnek. Az életkor alapján fennálló mentesség megállapítása során a beteg felvételének napja a meghatározó, azonban ha a beteg a 18. életévét a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás igénybevétele alatt tölti be, akkor a benntartózkodása alatt a 18. életéve betöltését követően fennmaradó napokra sem kell napidíjat fizetni, tehát mentesül a teljes összeg megfizetése alól.
A 18 év feletti, nappalis alap- vagy középfokú iskolai oktatásban részt vevőknek, ha az ellátást az iskola- és ifjúság-egészségügyi ellátás keretében veszik igénybe (az emelt összegű vizitdíj megfizetése alól nem mentesülnek), nem kell vizitdíjat fizetniük.
A hajléktalanok mentesülnek a vizitdíj fizetése alól, ha az ellátásukra szerződött háziorvosnál és az általa kiállított beutaló alapján bármely más egészségügyi szolgáltatónál vesznek igénybe orvosi ellátást, illetve bárki, ha a hajléktalanok ellátására szerződött háziorvosnál veszi igénybe az ellátást.
A fogvatartottak nem fizetnek vizitdíjat.
Amennyiben a beteg elhunyt, ellátása után nem kell megfizetni a vizitdíjat.
A rendvédelmi szervek tagjai a szolgálatukkal közvetlenül összefüggő intézkedés, eljárás során szerzett sérülés vagy betegség miatt szükséges ellátás esetén nem fizetnek vizitdíjat. (Az emelt összegű vizitdíj megfizetése alól nem mentesülnek.)
Az Országos Mentőszolgálat tagjai, valamint az OMSZ mentésirányítása alatt működő napi operatív mentési feladatokat ellátó mentőszervezetek munkavállalói a szolgálatukkal közvetlenül összefüggő intézkedés, eljárás során szerzett sérülése vagy betegsége miatt szükséges ellátás esetén (az emelt összegű vizitdíj megfizetése alól nem mentesít) nem fizetnek vizitdíjat.
Mentesül a vizitdíj megfizetése alól az, aki térítésmentesen legalább 30 alkalommal adott teljes vért, ha ezt a vérgyűjtő szerv igazolásával igazolja (az emelt összegű vizitdíj megfizetése alól nem mentesít).
Az egészségügyi intézmény külön szabályzatában foglaltak szerint a saját egészségügyi dolgozóit mentesítheti a nála igénybe vett ellátások vonatkozásában.
A magyar társadalombiztosítás története
A magyar társadalombiztosítás több évszázados hagyományra nyúlik vissza. Már a XIII. században is voltak a bányászok gyógyítását segítő ispotályok. Elsőként 1224-ben Selmec városa építtetett kórházat a bányászok gyógyítására. * A kor legveszélyesebb foglalkozását űzők, a bányászok hoztak létre először önsegélyező szervezeteket, ún. bányatársládákat. Az első bányatársláda 1496-ban alakult. * A kereskedelemben, illetőleg az iparban alkalmazott segédek és munkások védelmében először az 1840-ben kiadott két törvény mondta ki, hogy a "kereskedő tanítványa" a kereskedőtől orvosi ápolást követelhet. * A munkások betegség esetére szóló biztosításáról Magyarországon elsőnek – törvényi szinten – az 1884. évi ipartörvény intézkedett. * Az ipari és gyári alkalmazottaknak betegség esetén való segélyezéséről szóló 1891. évi XIV. törvénycikk európai színvonalon szabályozta a baleset- és betegbiztosítást, garantálta a pénzbeli és természetbeni ellátásokat. * 1928-ban került sor az Országos Társadalombiztosító Intézet (OTI) megszervezésére. Az öregségi és rokkantsági biztosítás bevezetésével öregségi rokkantsági, özvegyi és árvasági járadék ellátást nyújtottak. * A II. világháborút követően a társadalombiztosítást államosították, és a szociális biztonságért az állam vállalt garanciát. 1945-50 között a különböző foglalkozási ágak és munkavállaló csoportok biztosítását szolgáló társadalombiztosítási szervezetek fokozatosan beolvadtak az Országos Társadalombiztosítási Intézetbe. Önálló biztosítóintézetként csak a MÁV Betegségi Biztosító Intézete maradt meg. * 1950-től a társadalombiztosítás igazgatását a Szakszervezetek Országos Tanácsára (SZOT) bízták. Az állami társadalombiztosítás központi igazgatási és ügyviteli feladatai az OTI-tól átkerültek a frissen megalakult Szakszervezetek Társadalombiztosítási Központjához (SZTK). * 1984-től a társadalombiztosítás irányítását a szakszervezetektől az állam vette át. Ugyanebben az évben jött létre az Országos Társadalombiztosítási Főigazgatóság (OTF). * A rendszerváltást követően a Társadalombiztosítási Alapot két részre osztották: Egészségbiztosítási Alapra és Nyugdíjbiztosítási Alapra. Irányításukat az alapok szerint szerveződő önkormányzatokra bízták. Az önkormányzatokat 1998-ban feloszlatták, az alapok felügyeletét közvetlenül a kormány végzi. * Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) központi hivatal. Az OEP természetbeni és pénzbeli ellátásokat nyújt a biztosítottaknak. A természetbeni ellátások tartalmazzák az egészségügyi szolgáltatásokat, mint a megelőzés célú vizsgálatok, az egészségügyi alapellátás, fekvőbeteg-ellátás, járóbeteg-ellátás, fogászati ellátás bizonyos esetei, a rehabilitáció, betegszállítás és baleseti ellátás. Szintén a természetbeni ellátások köréhez tartoznak az ártámogatások, így a gyógyszerár-támogatás, a gyógyászati segédeszközök ártámogatása, a fürdőgyógyászati ellátások árához nyújtott támogatás, az útiköltség-térítés és egyéb, méltányossági alapon történő támogatás. Bizonyos szolgáltatások esetében a biztosítottak térítési díjat fizetnek, ilyen számos fogászati ellátás, az orvosválasztás, az extra egyéni igényeket kielégítő kórházi ellátás és elhelyezés, valamint a szanatóriumi kezelés. Az OEP által nyújtott pénzbeli ellátások: a táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, a baleseti ellátások (például baleseti táppénz).
A vizitdíj visszaigénylése
A 20 alkalmat meghaladóan kifizetett vizitdíj összegét a jegyzőtől kell visszaigényelni. A vizitdíj összegét akkor lehet a jegyzőtől visszaigényelni, ha ugyanazon beteg külön a háziorvosi alapellátás (beleértve a fogászati alapellátás) és külön a járóbeteg-szakellátás (beleértve a fogászati szakellátást) területén 20-20 alkalommal a 300 forintos, nem emelt összegű vizitdíjat megfizette. Ez esetben a 21. alkalomtól fizetett vizitdíj(ak) összegét a lakóhelye (ennek hiányában tartózkodási helye) szerint illetékes jegyzőtől lehet visszaigényelni.
Járóbeteg-ellátás – támogatással
A járóbeteg-ellátás olyan szolgáltatásokat is biztosít, amelyek árához az egészségbiztosító támogatást nyújt. A járóbeteg-ellátás keretében lehet gyógyszert, kötszert, gyógyászati segédeszközt és különböző gyógyászati ellátásokat támogatással igénybe venni, illetve a betegnek a járóbeteg-ellátás igénybevételével felmerült utazási költségeihez is jár - meghatározott feltételek esetén – egészségbiztosítási támogatás.
Közvetlenül – beutalás nélkül - igénybe vehető ellátások:
– a gondozóintézetek szolgáltatásai első alkalommal - tüdőgondozó, bőr- és nemibeteg-gondozó, onkológiai gondozó -, illetve a kúraszerű ellátás keretében gondozásba vett betegek is külön beutaló nélkül mehetnek,
– a bőrgyógyászati, pszichiátriai és addiktológiai, nőgyógyászati, urológiai, fül-orr-gégészeti, szemészeti, általános és baleseti sebészeti, illetve onkológiai szakrendelések,
– nem szükséges beutaló a különböző tb- vagy szociális ellátásokra való jogosultság megállapításához szükséges vizsgálatok igénybevételéhez sem.
Csak szakorvosi beutalóval igénybe vehető vizsgálatok
Egyes speciális diagnosztikai vizsgálatok – a kivizsgálási sorban meghatározott helyükre, illetve a vizsgálattal járó veszélyekre tekintettel – csak szakorvosi beutalóval vehetők igénybe. Az MRI (mágneses magrezonancia), a CT (komputertomográfia) és a DSA (digitális szubsztrakciós angiográfia) vizsgálatra kizárólag a járó- és fekvőbeteg-szakellátás szakorvosa, PET (pozitronemissziós tomográfia) vizsgálatra pedig kizárólag a fekvőbeteg-szakellátás szakorvosa jogosult beutalni.
Mennyit fizet a biztosító?
A biztosító a következő összegeket fizeti jelenleg a kórháznak az egyes műtéti eljárásokért: * hasfali sérvműtét implantátum beültetésével 170 000 forint, * hasfali sérvműtét implantátum beültetése nélkül 135 000 forint, * appendectomia komplikált fődiagnózis nélkül, társult betegség nélkül 112 000 forint, * cholecystectomia társult betegség nélkül 169 000 forint, * cholecystectomia laparoscopia 195 000 forint, * cement nélküli csípőprotézis-beültetés komplikáció nélkül 666 000 forint, * rutin lumbális gerincsérvműtétek 181 000 forint, * császármetszés 190 000 forint, * esztétikus fogtömés 2280 forint, * amalgámtömés 2040 forint, * injekció 240 forint.
Fekvőbeteg-ellátás
Az általános fekvőbeteg-szakellátást az egészségbiztosító által támogatott szolgáltató orvosának, vagy az orvos saját magának/közeli hozzátartozójának kiállított orvosi beutalása alapján lehet igénybe venni.
Orvosi beutaló nélkül részleges térítésfizetés
A sürgős szükség esetét kivéve, ha a beteg beutaló nélkül, vagy a beutalási rendtől eltérően nem a beutalón megnevezett egészségügyi szolgáltatónál veszi igénybe a fekvőbeteg-szakellátást, részleges térítést is köteles fizetni.
A térítési díjak összege
A fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásnak a beutalási rendtől eltérő igénybevétele esetén fizetendő részleges térítési díj mértéke annak az összegnek a 30 százaléka, ami az adott ellátásért az egészségbiztosító felé elszámolható azzal, hogy a beteg által fizetendő összeg nem haladhatja meg a 100 000 forintot. A beutaló nélkül igénybe vett ellátás után fizetendő térítés az adott ellátásra az OEP-től elszámolható összeg 30 százaléka, de maximum 100 000 forint.
Részleges térítés megfizetése mellett a beteget orvosválasztási jog illeti meg, ennek keretében joga van az egészségügyi intézmény munkarendje szerint a beteg ellátására beosztott orvos helyett másik orvost választani. Az orvos megválasztásáért a terhesgondozás és a szülészeti ellátás során nem kell részleges térítési díjat fizetni.
Ellátások fekvőbeteg-szakellátás esetén
A beteg az egészségi állapota által indokolt szintű fekvőbeteg-szakellátás során egyebek mellett a következő ellátások igénybevételére jogosult, a napidíj megfizetését követően:
– a betegség megállapításához szükséges vizsgálatokra,
– az orvos előírása szerinti gyógykezelésre, ideértve a műtéti beavatkozásokat, az annak során felhasznált gyógyászati anyagokat, protetikai eszközöket,
– a gyógykezeléséhez szükséges gyógyszerre, vérkészítményekre, kötszerre, gyógyászati segédeszközre,
– életvezetési és diétás tanácsadásra,
– étkezésre, orvos által rendelt diétára,
– a beteg jogosult még a fekvőbeteg-gyógyintézeti kezelés alatt számára rendelt végleges gyógyászati segédeszköz árához nyújtott egészségbiztosítási támogatásra, illetve a gyógyászati segédeszköz javítási és kölcsönzési díjához nyújtott támogatásra is.
A nappali kórházi ellátás, az egynapos sebészeti ellátás és a kúraszerű ellátás is kórházinapidíj-fizetési kötelezettséggel jár.
Részleges térítés mellett igénybe vehető ellátások
Az egészségbiztosítás által támogatott ellátások igénybevétele során a betegnek a következő felsorolásban szereplő esetekben az ellátások után részleges térítést kell fizetnie:
– orvosválasztás (kivéve a terhesgondozást és szülészeti ellátást),
– a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás során, ha azt - sürgős szükség körébe tartozó ellátások kivételével – beutaló nélkül, vagy a beutalási rendtől eltérően veszik igénybe,
– a beteg kérelmére a finanszírozási, terápiás rendtől - többletköltséget okozó – eltérő tartalommal nyújtott ellátás,
– a beteg kérésére egyéni igényei szerinti nyújtott étkezés, ha a feltételek rendelkezésre állnak, és ez nem érinti az ellátás szakmai színvonalát,
– a beteg kérésére az egészségi állapota által nem indokolt, az intézményben e célra kijelölt részlegében biztosított magasabb színvonalú elhelyezés (ennek feltétele, hogy az ellátás szakmai színvonalát nem érintheti, és e többletszolgáltatások teljesítése mellett a szolgáltató a lekötött kapacitását folyamatosan és teljeskörűen el tudja látni),
– az egészségügyi ellátás keretében igénybe vett egyéb kényelmi szolgáltatásokra,
– szanatóriumi ellátásra,
– külsődleges nemi jellegek megváltoztatására irányuló beavatkozásra, kivéve ha fejlődési rendellenesség miatt a genetikailag meghatározott nem külsődleges jegyeinek kialakítása a cél.
Egészségügyi ellátás méltányossági alapon
A beteg jövedelmi viszonyai és különböző orvosszakmai indokok mérlegelése alapján lehetőség van arra, hogy az OEP méltányosságból - az Egészségbiztosítási Alap terhére – átvállalja az orvosi ellátásért a beteg által fizetendő térítési díjat vagy annak egy részét, amelyet egyébként a beteg csak részleges térítési díj megfizetésével vehetne igénybe.
Fogászati ellátás
A fogászati ellátások beutaló nélkül – az alkalmanként 300 forintos vizitdíj megfizetése mellett – vehetők igénybe. Az alapellátás keretében a fogorvos feladata a fog- és szájbetegek vizsgálata, kezelése, gondozása, szűrővizsgálatok elvégzése, góckutatás, a terhes nők fogászati gondozása, sürgősségi ellátás.
A beteg életkorától függetlenül támogatott fogászati ellátások
– sürgősségi ellátás,
– szűrővizsgálat (meghatározott gyakorisággal pl. 18 éves kor felett évente egyszer),
– szakorvosi beutaló alapján góckutatás és más alapbetegségekhez kapcsolódó fog- és szájbetegségek kezelése,
– fogmegtartó kezelés,
– fogsebészeti ellátás,
– fogkő-eltávolítás,
– ínyelváltozások kezelése.
A beteg életkora/állapota alapján támogatott fogászati ellátások
A beteg 18 éves koráig, a középiskola, szakképző iskola nappali tagozatán folytatott tanulmányok ideje alatt, a terhesség megállapításától a szülést követő 90 napig, 60 éves életkora felett a teljes körű alap- és szakellátás – a vizitdíj-fizetési kötelezettségen felül – térítésmentes, kivéve a fogtechnikai költségeket.
Az egészségbiztosítási pénztárral kötött megállapodása alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy a fogászati ellátások közül csak a fogászati sürgősségi ellátásra jogosult tb-támogatásal.
A mentés igénybevételéhez való jog
A mentőszolgálat hívása a Magyar Köztársaság területén - állampolgárságra vagy egészségbiztosítási jogviszony fennállására való tekintet nélkül – mindenkit megillet.
A mentőszolgálat hívása mentés céljából indokolt pl.:
– életveszély vagy annak gyanúja felmerülése esetén,
– minden heveny, akut tünetekkel járó megbetegedés, illetve egészségkárosodás esetén, ha a sürgősségi orvosi szakellátás késlekedése életveszélyhez, maradandó egészségkárosodáshoz vezethet,
– személyi sérüléssel járó baleset, tömeges baleset, katasztrófa esetén,
– csak orvosi beavatkozással csillapítható, heveny fájdalom vagy egyéb súlyos egészségkárosodásra utaló tünet esetén.
A kötelező egészségbiztosítás ellátásai keretében igénybe nem vehető egyes egészségügyi szolgáltatások térítési díja
Gépjármű-vezetői, belvízi hajózási szolgálati és belvízi kedvtelési célú vízijármű-vezetői alkalmassági vizsgálat, ha 40. életévét még nem töltötte be: 6000 forint, ha 40. életévét betöltötte, de a 60. életévét még nem érte el: 4000 forint, ha a 60. életévét betöltötte, de a 70. életévét még nem érte el: 2000 forint. * Vérvétel véralkohol-vizsgálathoz: 4000 forint. * Vérvétel kábítószer szintjének kimutatása érdekében: 5000 forint. * Részeg személy detoxikálása: 6000 forint. * Kábítószer hatása alatt álló személy akut ellátása: 6000 forint. * Hivatásos sportolók sportegészségügyi vizsgálata: 8000 forint. * Lőfegyvert tartani szándékozó, illetve tartó személyek lőfegyver tartására való orvosi alkalmassági vizsgálata első fokon: 4000 forint.
Rehabilitációs ellátások
Az orvosi rehabilitáció az egészségügyi ellátórendszer része. Az orvosi rehabilitációs ellátásokhoz tartozik például a fizioterápia, a sportterápia, a logopédia, a pszichológiai ellátás vagy a foglalkoztatásterápia is.
A fürdőgyógyászati ellátások rehabilitációs eljárásban betöltött jelentőségére tekintettel egyes ellátások társadalombiztosítási támogatással is igénybe vehetők.
Az orvosi rehabilitációs ellátások keretében igénybe lehet venni társadalombiztosítási támogatással szanatóriumi ellátásokat is, illetve a szenvedélybetegeknek nyújtott egyes rehabilitációs ellátások is igénybe vehetők egészségbiztosítási támogatással.
2007. február 15-ét követően a járóbeteg-szakellátás, illetve a járóbeteg-szakellátás keretében nyújtott orvosi rehabilitációs ellátás tb-támogatással csak az alkalmanként megfizetett vizitdíj mellett vehető igénybe.
A rehabilitációs fekvőbeteg-ellátás tb-támogatással szintén csak az alkalmanként 300 forintos kórházi napidíj megfizetése mellett vehető igénybe. A rehabilitációs ellátás során fizetendő vizitdíj és kórházi napidíj esetén is értelemszerűen érvényesíthetők az ezekre vonatkozó általános fizetési mentességek.
A gyógyászati ellátások társadalombiztosítási támogatása
A gyógyászati ellátásokat a biztosítottak és az egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyek az egészségbiztosítás keretében, a járóbeteg-szakellátás során, az ellátás árához nyújtott támogatással vehetik igénybe. Olyan gyógyászati ellátás árához jár támogatás,
– amely ellátások körét a jogszabály meghatározza, és
– a gyógyászati ellátás tb-támogatással történő rendelésére jogosult szakorvos a rendelés szakmai szabályait betartva rendeli, és
– az egészségbiztosítási pénztárral – támogatott gyógyászati ellátás nyújtására – szerződést kötött szolgáltatónál veszi igénybe az ellátást a beteg.
A társadalombiztosítási támogatással rendelhető gyógyászati ellátások támogatásának mértékét a 23/2007. (V. 18.) EüM rendelet határozza meg. A támogatás mértéke 2007. június 1-jével változott.
Betegszállítás
Abban az esetben, ha a beteg az egészségügyi intézményt az egészségi állapota vagy a közlekedés nehézségei miatt nem tudja elérni, és az orvos beutalása, rendelése alapján az ellátás szükséges, az Országos Mentőszolgálat vagy más betegszállító vállalkozás betegszállítás szolgáltatását lehet igénybe venni. A betegszállítás az orvos beutalása alapján térítésmentes, de szükség szerint térítés ellenében bárki jogosult betegszállítást rendelni.
A támogatott betegszállítás igénybevételére való jogosultság
A beteg járó- vagy fekvőbeteg-szakellátás igénybevételéhez, illetve egészségügyi intézményből hazaszállításhoz betegszállító igénybevételére jogosult, ha egészségi állapota miatt szállítása másként nem oldható meg, és a szállításra valamely, beutalásra jogosult orvos rendelése alapján került sor, vagy a szállítás kúraszerű kezelés céljából történik (pl. művesekezelés, sugárterápiás kezelés, kemoterápia).
Fogyatékos gyermekek esetén lehetőség van a betegszállításra akkor is, ha az intézmény a fogyatékos gyermek ellátását, korai fejlesztését és gondozását, fejlesztő felkészítését végző, rehabilitációs célú szolgáltatást nyújt. Mozgásszervi betegség esetén pedig a konduktív pedagógiai intézményt igénybe vevő fogyatékos gyermek is jogosult a betegszállításra.
Utazási költségtérítés
2007. január 1-jétől az orvosok már nem állíthatnak ki az utazási költségtérítéshez ún. hitelezett utazási utalványt, hanem az egészségügyi ellátások igénybevételével felmerülő utazási költségekhez nyújtott támogatás utólag, a menetjegy alapján vehető igénybe.
Kik jogosultak az utazási költségtérítésre?
Az egészségbiztosítás keretében lehetőség van a biztosítottak, a kizárólag egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyek, illetve tömegközlekedéssel való utazás esetén e személyek kísérői számára az egyes egészségügyi szolgáltatások igénybevétele kapcsán a távolsági közlekedéssel összefüggésben felmerült költségeik megtéríttetésére. A kísérő utazási költségeinek megtérítésére akkor van lehetőség, ha 16 éven aluli gyermeket kísér, vagy ha a beutaló orvos a beutalt személy egészségi állapota alapján a kíséretet szükségesnek ítéli. Amennyiben az orvos szükségesnek látja a kísérőt, és az orvos igazolása alapján a beteg egészségi állapota miatt nem tud tömegközlekedési eszközön utazni, 2007. július 1-jét követően nem a kísérőnek jár költségtérítés, hanem a biztosított beteg utazásának költségéhez jár támogatás magasabb összeggel – az útvonal viszonylatában legrövidebb távon közlekedő tömegközlekedési eszköz útvonalát alapul véve -, kilométerenként 21 forinttal.