Mikor és miért fizet a biztosító?

Figyelem! Kérjük az értelmezésénél a megjelenés időpontját (2007. január 2.) vegye figyelembe!

Megjelent a Cégvezetés (archív) 104. számában (2007. január 2.)
Szöveg nagyítása Szöveg kicsinyítése Nyomtatás
A biztosítási jogviszonyokat ismertető sorozatunkban ezúttal azt járjuk körül, mi kell ahhoz, hogy a biztosítási esemény bekövetkeztekor a biztosító valóban fizessen.

Néha átláthatatlannak tűnik, mit kell teljesítenünk, hogy a biztosító valóban fizessen, amikor kár ér minket. Pedig teljesen jogosnak tűnik az az elvárásunk, hogy ha mi fizetünk, akkor kár bekövetkeztekor a biztosító se a kifogásokat keresse. Cikkben az alapvető fő- és mellékkötelezettségeket tekintjük át, amelyek a biztosítót és a szerződő felet, a biztosítottat terhelik.

A biztosítási szerződés minimális elemeit a biztosítókról és biztosításokról szóló törvény meghatározza. Ilyen elengedhetetlen kérdés, amelyet a biztosítási szerződésnek rögzítenie kell:

- a díjfizetés, illetve a biztosítottnak, szerződő félnek, kedvezményezettnek a szerződésből eredő jogai és kötelezettségei, azok teljesítésének módja, ideje, teljesítésük elmaradásának következményeire vonatkozó rendelkezések,

- a biztosító szolgáltatásának megjelölése, a teljesítés módja, ideje, külön feltételei, a biztosító mentesülésének vagy szolgáltatása korlátozásának feltételei,

- a biztosítási esemény bejelentésének módja, határideje.

A biztosító kötelezettségei

A biztosító főszolgáltatása

Biztosítási szerződés alapján a biztosító főkötelezettsége a biztosítási esemény bekövetkeztétől függően bizonyos összegnek a megfizetése vagy más szolgáltatás teljesítése, a biztosítotté, illetőleg a másik szerződő félé pedig a díj fizetése.

A biztosító pénzbeli szolgáltatásának teljesítéséről több jogszabály is rendelkezik, így például a kifizetés helyéről. A pénzbeli szolgáltatás nem korlátlan, annak hatásait a biztosítási szerződésben rögzítik a felek. Megkülönböztethetünk kárbiztosítást és összegbiztosítást. Kárbiztosításnál a biztosító pénzbeli szolgáltatása nem egy előre meghatározott összeg, hanem a ténylegesen bekövetkezett kár szerint kerül megállapításra. Ebben az esetben a szerződés a pénzbeli szolgáltatás maximumát határozza meg. Összegbiztosítás esetén a pénzbeli szolgáltatás mértékét határozzák meg a felek. Ilyen szerződéseknél a szolgáltatás nem feltételezi kár bekövetkezését. Tipikus összegbiztosítás például az életbiztosítás.

A biztosító természetbeli szolgáltatást is meghatározhat a szerződésben. Ez elsősorban jogvédelem-biztosítás (pl. ügyvédi közreműködés biztosítása a károsult mint biztosított részére) és segítségnyújtási szolgáltatások esetén fordulhat elő.

A törvény csak példálózó jelleggel sorolja fel azokat a biztosítási eseményeket, amelyek esedékessé teszik a biztosító szerződésben foglalt kötelezettségének teljesítését. A biztosítási események körét mindig a biztosító határozza meg az adott biztosítási szerződésben.

A biztosítónak az általában blankettaszerűen megfogalmazott általános szerződési feltételekben nemcsak a biztosítási eseményt, hanem a biztosítási feltételeket is egyértelműen kell megfogalmaznia. Mint minden szerződésnél, a biztosítási szerződések esetében is a Ptk.-nak a szerződések értelmezésére vonatkozó szabálya érvényesül, melynek lényege, hogy a szerződési nyilatkozatot vita esetén úgy kell értelmezni, ahogyan azt a másik félnek a nyilatkozó feltehető akaratára és az eset összes körülményeire tekintettel a szavak általánosan elfogadott jelentése szerint értenie kellett. A törvény legutóbbi módosítása a fogyasztók érdekeinek védelme céljából azt a rendelkezést is törvénybe iktatta, hogy abban az esetben, ha a gazdálkodó szervezet (biztosító) és a fogyasztó (szerződő fél) közötti szerződés tartalma a szavak általánosan elfogadott jelentése szerint sem állapítható meg egyértelműen, akkor a fogyasztó számára kedvezőbb értelmezést kell elfogadni.

A biztosító mellékkötelezettségei

A biztosítót a főkötelezettségen kívül mellékkötelezettségek is terhelik. Mellékkötelezettsége elsősorban a tájékoztatási és együttműködési kötelezettség.

A biztosító mentesülése

A biztosító kötelezettsége nem áll be, amennyiben a biztosított az előírt kötelezettségeket nem teljesíti, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenekké válnak.

A biztosító mentesül a fizetési kötelezettsége alól, amennyiben bizonyítja, hogy a kárt jogellenesen

- a biztosított, illetőleg a szerződő fél,

- velük közös háztartásban élő hozzátartozójuk,

- a biztosítottnak a szabályzatban megállapított munkakört betöltő alkalmazottai, illetőleg megbízottai,

- a biztosított jogi személynek a szabályzatban meghatározott tagjai vagy szervei szándékosan vagy súlyosan gondatlanul okozták.

A szabályzat a biztosító mentesülését csak vezető, továbbá a biztosított vagyontárgyak kezelésével együtt járó munkakört betöltő alkalmazottak, megbízottak, tagok, illetőleg szervek magatartásához fűzheti.

Ezek a rendelkezések vonatkoznak a kármegelőzési és kárenyhítési kötelezettség megszegésére is.

További speciális szabályt fogalmaz meg a Ptk. életbiztosításokra vonatkozó rendelkezése, mely szerint a biztosító a biztosítási összeg kifizetése alól mentesül, ha a biztosított a kedvezményezett szándékos magatartása következtében vesztette életét; a visszavásárlási összeg ebben az esetben az örökösöket illeti meg, és a kedvezményezett abból nem részesülhet.

A baleset-biztosításra vonatkozó speciális szabályok

A baleset-biztosításra az életbiztosítás szabályait a következő kérdésekben kell alkalmazni: * a biztosított részéről szükséges hozzájárulásra, ha nem a biztosított a szerződő fél [561. § (1) bek.]; * a biztosított hozzájáruló nyilatkozatának visszavonására és belépési jogára [561. § (3) bek.]; * a kedvezményezett kijelölésére és jogaira [560. §, 561. § (2) bek.]; * a biztosító mentesülésére, ha a szerződő fél halálát a biztosítási összegre jogosult okozta [565. § (3) bek.].

A szerződő fél és a biztosított kötelezettségei

Díjfizetési kötelezettség

A szerződő fél főkötelezettsége a szerződésben foglalt esedékesség szerint a biztosítási díj fizetése. A biztosító által nyújtott főszolgáltatásnak az ellenszolgáltatása a biztosítási díj. A díjfizetés a szerződés minden létszakaszában különös jelentősséggel bír.

A biztosítás az azt követő napon lép hatályba, amikor a szerződő fél az első díjat a biztosító számlájára vagy pénztárába befizeti, illetőleg amikor a díj megfizetésére vonatkozóan halasztásban állapodtak meg, vagy a biztosító díj iránti igényét bírósági úton érvényesíti.

Ha a szerződő fél a díjat a biztosító képviselőjének fizette, a díjat legkésőbb a fizetés napjától számított negyedik napon a biztosító számlájára, illetőleg pénztárába beérkezettnek kell tekinteni; a szerződő fél azonban bizonyíthatja, hogy a díj korábban érkezett be.

Ha a biztosítási esemény bekövetkezik, a biztosító az egész évre járó díj megfizetését követelheti, kivéve, ha a felek rövidebb időszakban állapodtak meg. A szerződés megszűnésének egyéb eseteiben a biztosító annak a hónapnak az utolsó napjáig járó díjak megfizetését követelheti, amelyben veszélyviselése véget ért.

A biztosítási összeg nem haladhatja meg a biztosított vagyontárgy valóságos értékét. A vagyontárgy valóságos értékét meghaladó részében a biztosítási összegre vonatkozó megállapodás semmis, s a díjat megfelelően le kell szállítani.

Ebből a rendelkezésből vezethető le például az a gyakorlatban felmerült kérdés, mely szerint mi történik akkor, ha egy vagyontárgyra, pl. autóra több különböző biztosítónál köt a tulajdonos több vagyonbiztosítást (cascót). A válasz az, hogy a fenti rendelkezésből - azaz a túlbiztosítás tilalmából - kifolyólag a legelőször megkötött vagyonbiztosítási szerződés lesz érvényes, míg az összes többi később kötött szerződés érvénytelen (nem lehetséges ezért tehát, hogy egy autóra több casco biztosítást kössünk különböző biztosítóknál, és pl. lopáskár esetén többször felvegyük a biztosítási összeget).

A díjfizetés módját a felek határozzák meg.

A díjfizetés a szerződői pozícióhoz kötődik, így ha a biztosított és a szerződő fél nem azonos, a biztosítási díj fizetésére a szerződő fél köteles. Annak, hogy ki fizeti a díjat, az adózás szempontjából is jelentősége van.

A díj mértékének meghatározásánál a szolgáltatás-ellenszolgáltatás közti egyensúlyra figyelemmel kell lenni. Előfordulhat, hogy a biztosítási szerződés tartalmaz olyan rendelkezéseket, amelyek a díj mértékének módosítását eredményező ún. értékkövetésről szólnak. Az értékkövetés a biztosítási díjnak és a biztosítási összegnek - a kárgyakoriságtól függetlenül - az árszínvonal változásához évente egy alkalommal történő hozzáigazítása. Az értékkövetés részletes szabályait rögzíteni kell a biztosítási szerződésben.

A biztosítás első díja a szerződés létrejöttekor, minden későbbi díj pedig annak az időszaknak első napján esedékes, amelyre a díj vonatkozik. Az egyszeri díjat a szerződés létrejöttekor kell megfizetni. Ezektől a rendelkezésektől a felek megállapodással eltérhetnek, tehát csak a megállapodás hiányában irányadóak a Ptk. fenti rendelkezései.

A díj esedékességében történő megállapodás történhet a szerződés megkötésekor, de azt követően is.

A biztosítási díj megfizetésének elmulasztása

A biztosítási díj esedékességétől számított harmincadik nap elteltével a szerződés megszűnik, ha addig a hátralékos díjat nem fizették meg, és a biztosított halasztást sem kapott, illetőleg a biztosító a díjkövetelést bírósági úton nem érvényesítette.

A biztosító a szerződés megszűnését és a bírósági út igénybevételének határidejét további harminc nappal meghosszabbíthatja, ha az esedékességtől számított harminc nap eltelte előtt ennek a körülménynek a közlésével a biztosítottat a fizetésre írásban felszólítja.

Közlési kötelezettség

A biztosított a szerződéskötéskor köteles a biztosítás elvállalása szempontjából lényeges minden olyan körülményt a biztosítóval közölni, amelyeket ismert vagy ismernie kellett. A biztosító írásban közölt kérdéseire adott, a valóságnak megfelelő válaszokkal a fél közlési kötelezettségének eleget tesz. A kérdések megválaszolatlanul hagyása egymagában nem jelenti a közlési kötelezettség megsértését.

A felek megállapodhatnak, hogy a biztosított és a szerződő fél a szerződésben meghatározott lényeges körülmények változását megfelelő határidőn belül köteles legyen a biztosítónak írásban bejelenteni.

A közlésre, illetőleg a változás bejelentésére irányuló kötelezettség megsértése esetében a biztosító kötelezettsége nem áll be, kivéve ha bizonyítják, hogy az elhallgatott vagy be nem jelentett körülményt a biztosító a szerződéskötéskor ismerte, vagy az nem hatott közre a biztosítási esemény bekövetkeztében.

A jóhiszeműség és a tisztesség követelményeinek megfelelő, kölcsönösen együttműködve történő eljárás konkrétan a biztosítási szerződések esetében a szerződést kötő fél részéről azt jelenti, hogy minden olyan, a biztosító által lényegesnek tartott körülményre legjobb tudása és ismerete szerint a valóságnak megfelelő választ köteles megadni, amely befolyásolja a biztosító kockázatvállalásának eldöntését. Bár a szerződést kötni kívánó fél minősül ajánlattevőnek, valójában az ajánlattételre egy, a biztosító által elkészített és rendelkezésére bocsátott űrlap kitöltésével kerül sor. Ha tehát a biztosító írásban közölt kérdéseire a valóságnak megfelelő választ adja a szerződő fél, e tájékoztatási kötelezettségének eleget tesz.

A biztosítási szerződés esetében a szerződéskötési akaratot befolyásoló és elhallgatott körülmény utólagos megismerése, illetőleg a valóságtól eltérő tartalmú közlése azt eredményezi, hogy a biztosítónak módja van arra, hogy a szerződéskötés után szerzett tudomás alapján tizenöt napon belül írásban javaslatot tegyen a szerződés módosítására, illetve, ha a kockázatot szabályzata értelmében egyáltalán nem vállalhatja, a szerződést harminc napra írásban felmondhatja. Ha a módosítást a biztosítási szabályzat lehetővé teszi, de azt a biztosított nem fogadja el, illetőleg a módosító javaslatra tizenöt napon belül nem válaszol, a szerződés a módosító javaslat közlésétől számított harminc napon belül a törvény rendelkezése alapján megszűnik. A felmondás jogának elmulasztása azt jelenti, hogy a szerződés az eredeti tartalommal marad hatályban.

A biztosítottat a lényeges körülmények tekintetében nemcsak a valóságnak megfelelő tájékoztatási kötelezettség terheli, hanem lehetővé kell tennie azt is, hogy a biztosító a közölt adatokat ellenőrizhesse. Ezért pl. a személybiztosítások körében orvosi titoktartásra, illetőleg személyes adatok védelmére hivatkozással nem tagadható meg a nyilatkozattétel, illetőleg a biztosítottnak az orvos felé a titoktartási kötelezettség alól a felmentést meg kell adnia.

Amennyiben a szerződő fél, illetőleg a biztosított a szerződéskötés szempontjából lényeges körülmény közlésére vagy a szerződésben foglalt körülmények változásának bejelentésére vonatkozó kötelezettségének nem tesz eleget, ez olyan súlyos szerződésszegő magatartás, amely a biztosító mentesülését eredményezi a biztosítási összeg megfizetésének kötelezettsége alól, a biztosítási esemény bekövetkezése ellenére, kivéve ha bizonyítják, hogy az elhallgatott vagy be nem jelentett körülményt a biztosító a szerződéskötéskor ismerte, vagy az ilyen körülmény nem hatott közre a biztosítási esemény bekövetkeztében.

Az életbiztosítás esetén az időmúlás is kizárja a biztosító mentesülését, ugyanis a közlési kötelezettség megsértése ellenére beáll a biztosító kötelezettsége, ha a szerződés megkötésétől a biztosítási esemény bekövetkezéséig öt év már eltelt. Miután ezekre a körülményekre a szerződő fél vagy a biztosított, illetőleg bizonyos esetekben a kedvezményezett alapít jogot, ezt minden esetben ennek a személyi körnek kell bizonyítania.

Változás bejelentésére irányuló kötelezettség

Míg közlési kötelezettség a szerződés megkötésekor terheli a szerződő felet, a változás bejelentése kötelezettségének a szerződés megkötését követően kell eleget tenni. A változásokat írásban kell közölni.

A változás bejelentésére irányuló kötelezettség:

- csak a felek megállapodása esetén terheli a szerződő felet,

- csak a szerződésben meghatározott lényeges kérdésekben kell a körülmények változását bejelenteni a biztosítónak.

A közlésre, illetőleg a változás bejelentésére irányuló kötelezettség megsértése esetében a biztosító kötelezettsége nem áll be. Ez alól kivétel, ha bizonyítják, hogy az elhallgatott vagy be nem jelentett körülményt a biztosító a szerződéskötéskor ismerte, vagy az nem hatott közre a biztosítási esemény bekövetkeztében.

Bejelentési és adatszolgáltatási kötelezettség

A biztosítási esemény bekövetkezését a szabályzatban megállapított idő alatt a biztosítónak be kell jelenteni, a szükséges felvilágosításokat meg kell adni, és lehetővé kell tenni a bejelentés és a felvilágosítások tartalmának ellenőrzését. Amennyiben a károsult (biztosított) ezen kárbejelentési kötelezettségének határidőben nem tesz eleget, s ezért a káresemény tisztázása szempontjából lényeges körülmények kideríthetetlenné válnak, úgy a biztosító fizetési kötelezettsége nem áll be.

A felek kötelezettségei vagyonbiztosítási szerződés esetén

Kármegelőzési kötelezettség * A felek kötelesek minden tőlük telhetőt megtenni a károk megelőzése érdekében. A kármegelőzésikötelezettség-előírás célja valójában, hogy a biztosítási esemény bekövetkeztét megelőzzék. Az ezzel kapcsolatban felmerülő költségek csak akkor terhelik a biztosítót, ha ezt előzetesen vállalta. A kármegelőzési kötelezettség megsértésére a biztosító csak akkor hivatkozhat, ha a kárt jogellenes és szándékos vagy gondatlan magatartás okozza. * Kárenyhítési kötelezettség * A biztosított a kárt tőle telhetően köteles enyhíteni. Mindkét fél célja, hogy a kár minél kisebb mértékű legyen. Itt is igaz az, hogy enyhe gondatlansággal elkövetett kötelezettségszegés esetén a biztosító nem mentesül (csak jogellenes és szándékos vagy súlyos gondatlanság esetén mentesül). Az, hogy miképp lehet enyhíteni a kárt, az minden ügyben egyedi elbírálás alá esik. A kárenyhítés költségeit - akkor is, ha az nem vezet eredményre - a biztosító fizeti. Ezt az összeget nem lehet limitálni, azonban a legtöbb biztosító azt beszámítja a későbbi kifizetésbe. * Állapotmegőrzési kötelezettség * A biztosítási esemény bekövetkezte után a biztosított vagyontárgy állapotában a biztosított a szabályzat által megállapított határidőn belül csak annyiban változtathat, amennyiben az a kárenyhítéshez szükséges. Amennyiben ez a változtatás a törvényben, szerződésben előírtnál nagyobb, és ezért lényeges körülmény tisztázása lehetetlen, a biztosító kötelezettsége nem áll be. A biztosítási szerződésben meg kell jelölni azt az időpontot, ameddig változatlan állapotban kell hagyni a károsodott vagyontárgyat. Sokszor rendelkezik arról is a szerződés, hogy a biztosítónak mennyi időn belül kell megvizsgálnia az adott tárgy állapotát. * Nagyon fontos hangsúlyoznunk, hogy a kárenyhítési kötelezettség elsőbbséget élvez az állapotmegőrzési kötelezettséggel szemben

Figyelem! Kérjük az értelmezésénél a megjelenés időpontját (2007. január 2.) vegye figyelembe!

Nyomtatás Főoldalra Nyomtatás Nyomtatás A lap tetejére A lap tetejére