A biztosítási baleset fogalma
A biztosítási szerződések általános definíciói szerint: a baleset egy olyan – a biztosított akaratától függetlenül, hirtelen fellépő – külső ok, amelynek következtében a biztosított életét veszti, vagy testi épségében, egészségében károsodik.
A meghatározás lényeges eleme, hogy ennek az eseménynek mindig a biztosított akaratától függetlennek kell lennie; tehát nyilván nem minősülhet balesetnek a biztosított szándékos, károsodást előidéző magatartása: az öncsonkítás, vagy esetleg az öngyilkosság. Ez a kizárás értelemszerű, és egybeesik a veszélyközösség érdekeivel is.
További lényeges tényállási elem, hogy a bekövetkező eseménynek hirtelennek, váratlannak, prognosztizálhatatlannak kell lennie. Ezeket a fogalmakat elég nehéz definiálni, ezért a biztosítási szerződések általában konkrétan felsorolják azokat a tényeket, amelyek kizárják a balesetként való minősítést. Ilyen például a természetes vagy heveny megbetegedés. Egy heveny influenza esetében aligha vitatható, hogy az a biztosított akaratától függetlenül következik be, az sem vitás, hogy a biztosított egészségi állapotát rontja, a szerződés feltételei szerint mégsem minősül balesetnek. A szerződés megkötése előtt tehát nagyon fontos, hogy pontosan tájékozódjunk: mi az, amit a biztosító kizárt a baleset-biztosítás kockázati körből!
A biztosítási baleset fogalomnak általában lényeges eleme, hogy a bekövetkezett baleset valamilyen személyi sérüléssel járjon. Ennek legsúlyosabb esete természetesen a halál vagy a maradandó rokkantság, de a biztosítók általában kockázati körbe vonják a csonttörést és a csontrepedést is. Ugyanakkor kizárják például a húzódást vagy a rándulást.
Mint a későbbiek során látni fogjuk, ezek a kizárások csak a klasszikus baleset-biztosításokra vonatkoznak, de nem vonatkoznak például az egyre gyakoribb betegségbiztosításokra. A baleset-biztosítás esetén ugyanis a biztosító mindig egy meghatározott – a szerződésben előre rögzített – biztosítási összeget fizet, függetlenül attól, hogy a biztosítottnak vagy a kedvezményezettnek milyen költségei, kiadásai merültek fel.
A biztosítási díj
A biztosítás díja függ:
– a biztosított korától és nemétől,
– a választott biztosítási összegektől (a biztosító majdani szolgáltatásától),
– a biztosított esetleges különleges körülményeitől (veszélyes foglalkozás, sporttevékenység).
A fentiekből következik, hogy a kiválasztott baleset-biztosítási összegnek nincs felső korlátja. Ma már nem ritka, hogy egy sokat autózó, vagy gyakran repülőgépen utazó biztosított akár 10-20 millió forintos biztosítást is köt.
Azt sem árt tudni, hogy az így kapott baleset-biztosítási összegek adómentesek, nem részei az esetleges hagyatéknak, és függetlenek a biztosítottnak egyébként is járó társadalombiztosítási szolgáltatásoktól vagy a kártérítéstől.
Az életvitel, a veszélyes foglalkozás
díjemelő körülmények
A történészek feljegyezték: amikor az ókori indiai bankárok olyan kereskedőnek adtak hitelt, aki rendszeresen hajóra ült, vagy gyakran kellett az őserdőben közlekednie, akkor az átlagosnál magasabb hitelkamatot számoltak fel. Ez a kamatkülönbözet gyakorlatilag baleset-biztosítási díj volt.
A modern kor baleset-biztosítási tarifái is reagálnak a veszélyes foglalkozásokra, ezért számolni kell azzal, hogy egy ejtőernyős oktató baleset-biztosítási díja magasabb lesz, mint egy szoftverfejlesztőé. A példát nem véletlenül említettem, hiszen pl. Peter Scheffer, a 80-as évek svájci ejtőernyős világbajnoka civilben szoftverfejlesztő volt. (Az már a sors fintora, hogy az irodájában, egy vezetékben megbotolva sérült meg úgy, hogy fel kellett hagynia az ejtőernyőzéssel.)
A baleset-biztosítás megkötésénél a biztosító kérdéseire – amelyek általában a foglalkozásra és az életvitelre vonatkoznak – a valóságnak megfelelő választ kell adni. Ellenkező esetben: ha a baleset az elhallgatott körülmény miatt következik be, a biztosító a szolgáltatást megtagadhatja.
Kiegészítő biztosítások
Az ügyfél köthet önálló baleset-biztosítást, de ez a biztosítási forma akár ún. kiegészítő biztosításként is funkcionálhat. Érdemes például az életbiztosításhoz kiegészítő biztosítást kötni, így egy esetleges baleset alkalmával az életbiztosítási szolgáltatástól függetlenül is jelentős összeghez juthatunk.
Gyakran még a biztosítottak sem tudják, hogy a lakásbiztosításuk vagy a gépkocsira kötött casco biztosítás is tartalmaz baleseti kockázatot. Ezek szolgáltatási összegei nem túl magasak, de arra alkalmasak lehetnek, hogy némi anyagi segítséget nyújtsanak a balesetet szenvedett biztosítottnak. Ne feledjük: baleset-biztosítást többet is – akár korlátlan számút – köthetünk, és baleset esetén a biztosító mindegyikre fizetni fog.
A "túlbiztosítás" megengedett
A baleset- és életbiztosítás alapvetően különbözik a vagyontárgyak biztosításától. A vagyonbiztosításnál ugyanis túlbiztosítási tilalom van, ami azt jelenti: hiába kötünk a házunkra esetleg két biztosítást, kár esetén csak egyszer fogjuk megkapni a bekövetkezett kár összegét. Ellenkező esetben "káronszerzésről" lenne szó, és szélsőséges esetekben maga a biztosított is érdekelt lenne a kár bekövetkezésében, hiszen azzal jelentősen gazdagodna... Ez a tilalom azonban a baleset és az életbiztosításra nem vonatkozik, hiszen az emberi életet, testi épséget vagy egészséget nem lehet "túlbiztosítani".
Betegségbiztosítás, egészségbiztosítás
A két fogalom szinonima, biztosítási olvasatban is ugyanazt jelenti. Az intézményt a német nyelvterületen hívják betegségbiztosításnak (Krankenversicherung), míg az angolszászoknál egészségbiztosításnak (Health insurance). Mi – történelmi okokból – a német fogalom tükörfordítását vettük át.
Míg a baleset-biztosítás csak a bekövetkezett baleset esetén fizet egy előre meghatározott összeget, amely független a balesetet szenvedett személy anyagi káraitól, kiadásaitól, addig a betegségbiztosítási szerződésben a biztosító arra vállal kötelezettséget, hogy egészségkárosodás esetén megfizeti a felmerülő orvosi, kórházi, ápolási költségeket, vagy esetleg a keresetveszteség pótlását. Függetlenül attól, hogy az egészségkárosodásnak baleset volt-e az oka, vagy betegség.
Itt persze rögtön felmerül a kérdés: Magyarországon szükség van-e magán-betegségbiztosításra, hiszen egészségkárosodás (baleset, betegség) esetén alanyi jogon jár a társadalombiztosítás szolgáltatása? Ráadásul – minden híresztelés ellenére – a hazai társadalombiztosítás szolgáltatási köre igen széles és ingyenes. (Az ingyenesség itt természetesen azt jelenti, hogy nem az egészségügyi szolgáltatás igénybevételekor kell fizetnünk, hanem folyamatosan, egy szolidaritáson alapuló nagy állami elosztási rendszer keretében.)
Magán-betegségbiztosítás
A fentiek miatt a hazai piacon egyelőre még csak egy szűk magán-betegségbiztosítási igény jelentkezik, gyakorlatilag az alanyi jogon járó társadalombiztosítás kiegészítéseként. Különösen népszerűek azok a megoldások, amelyek az emelt szintű orvosi vagy kórházi hotelszolgáltatás mellett napi térítést is tartalmaznak. Ez általában a táppénz kiegészítésére, vagy a betegség alatt kiesett jövedelem pótlására szolgál, de természetesen bármire felhasználható, és mentes a személyi jövedelemadó alól.
Utasbiztosítások
A magyar állampolgárokat megillető társadalombiztosítási szolgáltatások jelentősen megváltoznak, ha átlépjük az országhatárt. Márpedig ezt gyakran megtesszük, évente mintegy 12 millió alkalommal.
Sokan meglepődtek, amikor a statisztikusok kimutatták, hogy külföldön körülbelül ugyanannyi váratlan esemény (baleset, betegség) történik velünk, mint idehaza. A külföldön minket érő ilyen jellegű események jóval kellemetlenebbek az itthoniaknál, elsősorban az idegen környezet, kultúra, szokások, az eltérő gazdasági viszonyok, vagy éppen a nyelvi nehézségek okán.
Fedezet balesetre, betegségre, poggyászkárra
A biztosítók által kidolgozott utasbiztosítások összevont kockázatúak: fedezetet ígérnek baleset, betegség és a poggyászban keletkezett károk esetén is. (Hivatalos neve ezért betegség-, baleset- és poggyászbiztosítás, rövidítve: BBP).
A baleseti kockázat hagyományos baleset-biztosítást tartalmaz, a pogygyászkockázat pedig vagyonbiztosítást.
A legfontosabb azonban a betegségi kockázat, amely a külföldön bekövetkezett, sürgős orvosi beavatkozást igénylő esetekre nyújt anyagi fedezetet. Erre a fedezetre nagy szükség van, mert a külföldi orvosi, kórházi ellátások költségei megdöbbentően magasak – a hazai hasonló költségekhez képest. Pontosabban: ezeket a hazai költségeket mi nem is ismerjük a társadalombiztosítási rendszerünk sajátos elszámolási szisztémája miatt. Ezért ne lepődjünk meg, ha a magyar biztosító – az utazásunk előtt – több millió forintos betegségbiztosítási fedezetet ajánl.
Kiegészítő szolgáltatások
A modern utazási biztosítások ma már kiegészítő szolgáltatásokat is ígérnek. Ilyenek: a hazaszállítás költségei (adott esetben különrepülőgéppel is), a családtagok kényszerű kinttartózkodásának többletköltségei, a feladott légipoggyász késedelmes kiszolgáltatásából eredő károk stb.
Biztosítás az EU-ban
Természetesen itt is felmerül a kérdés: az EU tagországaiba utazva szükségünk van-e külön betegségbiztosításra, hiszen ma már valamennyien EU-polgárok (is) vagyunk, és egy másik tagállamban ugyanolyan egészségügyi ellátás illet meg bennünket, mint a meglátogatott ország polgárát. Ez valóban így van, vagyis ugyanolyan ellátás illet meg minden magyar állampolgárt az unió államaiban, mint amilyenben az adott állampolgár saját hazájában részesül. Az EU-tagországok zömében azonban a saját állampolgárok is viselni kötelesek az egészségügyi ellátás egy részét (önrész), és társadalombiztosítási alapon csak meghatározott szolgáltatókat vehetnek igénybe. Ezek a rendelkezések ránk is vonatkoznak, éppen az egyenlő elbánás miatt.
E 111-es formanyomtatvány
Ahhoz, hogy az EU tagállamaiban igénybe vehessük a bennünket immár megillető orvosi ellátást, előzetesen idehaza ki kell váltanunk az E 111-es jelű formanyomtatványt. Ez lesz a "taj-kártyánk" az Európai Unió országaiban, mindaddig, amíg be nem vezetik az egységes társadalombiztosítási igazolásokat.
Az EU a tagállamok állampolgárai és családtagjaik részére biztosítja a sürgősségi, illetőleg az orvosilag szükséges ellátások igénybevételére való jogosultságot. Az ellátásokat az adott tagállamban érvényes szabályok szerint kell nyújtani a magyar állampolgároknak is, ugyanúgy, mint az adott tagállamban érvényes biztosítással rendelkező személyeknek.
Az ellátás igénylésére az E 111 számú formanyomtatvány szolgál, amelyet taj-kártyánk, személyi igazolványunk és a biztosítási jogviszonyunk jogcímét igazoló dokumentum bemutatása ellenében azonnal, térítésmentesen állít ki a lakóhelyünkhöz legközelebb eső Megyei Egészségbiztosítási Pénztár ügyfélszolgálata.
Abban az esetben, ha nem volt nyomtatvány az ellátásra szoruló személynél, akkor az ellátásért helyben fizetnie kell. A kifizetett összeg egy részét a hazatérése utáni 30 napon belül visszaigényelheti a lakóhelye szerinti Megyei Egészségbiztosítási Pénztárnál (MEP). A megtérített és a ténylegesen kiszámlázott, illetve kifizetett összegek közötti költségkülönbözetet tehát az ellátásban részesült személy saját maga köteles vállalni, azt az OEP nem téríti meg.
Térítésmentes szolgáltatások
Az E 111-es nyomtatványt minden tagállamban közvetlenül annak az orvosnak, egészségügyi szolgáltatónak kell átadni, akitől az ellátást kérjük.
Az itthoni egészségbiztosításunk alapján az OEP mindazokat az ellátásokat kifizeti, amelyeket az EGT-tagállam állampolgárainak is fizet a biztosítójuk, ezeket tehát külföldön térítésmentesen kapjuk.
Térítésköteles szolgáltatások
Azon ellátásokért viszont, amelyekért az EU-tagállam állampolgárai is maguk fizetnek (önrész), a magyar állampolgároknak is fizetni kell.
Külföldön fizetendő önrész
Számítanunk kell arra, hogy az E 111-es nyomtatvánnyal csak meghatározott külföldi szolgáltatókat vehetünk igénybe, és az adott tagállamban szokásos önrészesedést, költségviselési hányadot magunknak kell megfizetni a szolgáltatás igénybevételekor. Ezek összege tagországonként nagyon eltérő, és gyakran változik, ezért csak tájékoztató adatok közölhetők.
Néhány európai ország által alkalmazott önrészesedés, amelyet az E-111-es igazolás birtokában is meg kell fizetni:
– Anglia: recept: 6 font/darab,
– Finnország: ambuláns kezelés: 22 euró, kórházi ellátás: 26 euró/nap,
– Luxemburg: szakorvosi kezelés: a számla 5-20 százaléka; kórházi ellátás: napi 9 euró,
– Németország: szakorvosi vizit: 10 euró; kórházi kezelés: a számla 10-15 százaléka,
– Svájc: orvosi költség: 230 frank/év, és az e fölötti számla 10 százaléka,
– Svédország: szakorvos: 110-260 korona, házi kiszállás: + 50-80 korona, napi kórházi ellátás max.: 80 korona.
Assistance-szolgáltatás
Valamennyi hazai biztosító szerződést kötött az egész világot behálózó ún. assistance-szolgáltatókkal. Ennek az a lényege, hogy baj esetén – a világ bármelyik pontjáról – mindig el tudunk érni egy olyan telefonközpontot, ahol éjjel-nappal magyar nyelven fogadják hívásainkat, és intézkednek a tartózkodási helyünkön nyújtandó személyes szolgáltatás- és segítségnyújtásról.
Az E 111-es nyomtatvány
és az utasbiztosítás együtt biztonságos
A "régi" EU-tagországok polgárainak 96-98 százaléka rendelkezik utasbiztosítással, ha átlépik hazájuk határait. Nálunk ez az arány jelenleg csupán 30 százalékos. Ennek nyilván anyagi okai (is) vannak. Pedig a biztosítás egy napra eső díja körülbelül annyi, mintha a meglátogatott országban elfogyasztanánk egy üdítőt, vagy egy pohár sört.
De szerencsére vannak biztató tendenciák is. Az utazási irodák egy része ma már a részvételi díjba beépíti a biztosítás árát is, sőt a bank- és hitelkártya-kibocsátók a plasztikkártyához automatikusan hozzácsatolják az utasbiztosítást is, ami azért is praktikus, mert így a megoldás "bérletként" működik, s nem kell minden egyes kiutazás esetén külön szerződést kötni.
Baleset-biztosítási díjkalkulációu A példában egy 30 éves nőre vonatkozó baleset-biztosítás lehetséges díjait tekintjük át az egyik hazai biztosító kalkulációja alapján. Mivel a biztosítók hasonló, sőt sok esetben azonos statisztikai és baleseti adatok alapján kalkulálnak, a díjak közötti eltérés társaságonként nem jelentős. u Ha a választott baleset-biztosítás 1 millió forintos haláleseti összegre és 2 millió forintos baleseti rokkantságra vonatkozik (ez utóbbi esetben a biztosított a 2 millió forintnak a rokkantsági százaléknak megfelelő összegét kapja), a havi díj mindössze 500 forint lesz. (Amennyiben az említett összeget meg akarjuk duplázni 2 milliós haláleseti térítésre és 4 milliós rokkantságira, a havi díj is duplája, tehát 1000 forint lesz, vagyis lineárisan nő.) u Ha a biztosított a fentieket ki akarja egészíteni – csonttörés esetére egy 5000 forintos szolgáltatással -, akkor a havi díj mindössze 50 forinttal emelkedik! u Hogy érzékeljük a dimenziókat: ha a fenti biztosított a haláleseti és a rokkantsági szolgáltatás összegét 10 millió forintra emeli, a havi díj 3000 körül lesz. (A biztosítók internetes portáljainak díjkalkulációs táblázatai segítségével magunk is kiszámíthatjuk, esetleg kiválaszthatjuk – minden kötelezettség nélkül – a számunkra megfelelő baleset-biztosítási csomagot.) u Abban az esetben, ha a biztosított a kórházi ápolás idejére napi 5000 forintos térítésre is igényt tart, ennek a havi díja 400 forintot lesz. u Sokan nem is gondolnák, hogy ilyen módon, egy jól kiválasztott "csomaggal" igen alacsony havi díj mellett vásárolhatnak meglepően nagy összegű baleset-biztosítást. |
Igénybe vehető betegségbiztosítási formáku A betegségbiztosítási formák a következők: u kórházi napi térítéses biztosítás (ha a biztosítottat kórházban fekvőbetegként ápolják), u műtéti térítéses biztosítás és ennek kiegészítő biztosítása: az amputáció, csonkolás vagy érzék elvesztésének biztosítása (a térítés mértéke a biztosítási szerződésben szereplő összegtől és a műtét orvosi besorolásától függ.), u gyógyulási támogatási biztosítás (további anyagi támaszt jelent kórházi ápolás, műtét esetén), u kiemelt kockázatú betegségekre vonatkozó biztosítás (daganatos megbetegedés, szívinfarktus, agyi érkatasztrófa, krónikus veseelégtelenség, AIDS, szívkoszorúér-műtét (by-pass) diagnosztizálása, illetve műtéte, valamint a fenti okokból bekövetkező halál esetén nyújt támogatást (a biztosító szolgáltatása felhasználható belföldi vagy külföldi gyógykezelésre, a megváltozott munkalehetőségekből adódó jövedelemkiesés finanszírozására, a családról való gondoskodásra, az orvosi költségek, a betegápolás finanszírozására), u végleges, 100%-os munkaképesség-csökkenésre vonatkozó biztosítás (egyszeri, a biztosítási szerződésben szereplő összeg kifizetése), u keresőképtelenség napi térítéses biztosítása (a keresőképtelen állomány meghatározott napjától), u emelt szintű kórházi szolgáltatás (külön szoba, telefon, televízió, à la carte étkezés). |
|